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老年高血壓患者主觀認知現(xiàn)狀及影響因素
一、基本信息
1. 性別
男
女
2. 年齡（需為65歲以上）
3. 教育水平
未接受正規(guī)教育
小學
初中
高中/中專
大專及以上
4. 退休前主要職業(yè)
農(nóng)民
工人
專業(yè)技術(shù)人員（教師、醫(yī)生、工程師等）
機關(guān)/企事業(yè)單位管理人員
商業(yè)/服務(wù)人員
其他
無固定職業(yè)
5. 婚姻現(xiàn)狀
已婚（已婚且配偶健在）
未婚
喪偶
離異
二、疾病相關(guān)信息
6. 高血壓病程（自首次確診起）
小于1年
1-5年
6-10年
11-20年
大于20年
7. 近一周平均血壓水平（請根據(jù)近期情況測量或就診記錄填寫）
收縮壓＞130mmHg且舒張壓＜80mmHg
收縮壓138-139mmHg和/或舒張壓80-89mmHg
收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg
8. 降壓藥服用情況
規(guī)律服藥（每日按醫(yī)囑堅持服用）
間斷服藥（偶爾忘記或自行調(diào)整）
未服藥（經(jīng)醫(yī)生診斷但未服藥）
從未服用降壓藥
9. 合并的其他慢性疾?。啥噙x）
無
糖尿病
冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗死）
腦卒中（中風）
慢性腎臟病
高脂血癥
骨質(zhì)疏松/骨關(guān)節(jié)炎
慢性阻塞肺疾病
其他請注明：
三、生活習慣
10. 吸煙情況
從不吸煙
已戒煙（戒煙時間超過6個月）
目前吸煙平均每天吸（根）
11. 飲酒情況
從不飲酒
已戒酒（戒酒時間超過6個月）
偶爾飲酒（平均每周＜1次）
經(jīng)常飲酒（平均每周≥1次）
12. 睡眠質(zhì)量
很好（入睡快、睡眠深、醒來時精力充沛）
較好（偶爾入睡困難或易醒，總體尚可）
一般（經(jīng)常需要30分鐘以上才能入睡，夜間易醒）
差（嚴重入睡困難、多夢、早醒，或總體睡眠時間常少于5小時）
四、主觀認知功能自評（SCD-Q9）
本部分旨在了解您近期對自己記憶和思維能力的感受，請根據(jù)過去一個月的情況，回答以下問題，答案沒有對錯之分，您的真實感受最重要。
13. 與一年前相比，您是否感覺自己的記憶力變差了？
1、是
2、否
3、不清楚
14. 與一年前相比，您是否更頻繁地忘記最近發(fā)生的事情（比如幾天前別人告訴您的事，或者幾天前自己做過的事情）？
1、是
2、否
3、不清楚
15. 與一年前相比，您是否更頻繁地忘記自己熟悉的人的名字？
1、是
2、否
3、不清楚
16. 與一年前相比，您是否更頻繁地忘記今天是星期幾或今天的日期？
1、是
2、否
3、不清楚
17. 與一年前相比，您在處理日常財務(wù)（比如管理家庭收支、去銀行存取錢）時是否感到更困難？
1、是
2、否
3、不清楚
18. 與一年前相比，您在按時服藥或遵醫(yī)囑服藥方面是否感到更困難？
1、是
2、否
3、不清楚
19. 與一年前相比，您是否在思考問題（比如理解新聞內(nèi)容、進行日常規(guī)劃）是感到更費力或速度更慢？
1、是
2、否
3、不清楚
20. 與一年前相比，您是否在使用日常工具或家用電器（比如遙控器、微波爐、手機）時感到更困難或需要幫助？
1、是
2、否
3、不清楚
21. 與一年前相比，您是否在找到正確的詞語來表達自己（比如在談話中想不起某個詞）方面感到更困難？
1、是
2、否
3、不清楚
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