留置雙J管腎結(jié)石患者護理需求及癥狀調(diào)查問卷

您好！這是一份關(guān)于留置雙J管腎結(jié)石患者護理需求及癥狀體驗的調(diào)查問卷。本問卷旨在了解您在留置雙J管期間的護理需求和相關(guān)癥狀情況，您的回答對我們非常重要。請根據(jù)您的實際情況和真實感受填寫。本問卷采用匿名方式進行，所有數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計分析，我們將嚴(yán)格保密您的個人信息。感謝您的支持與合作！
一般資料調(diào)查表
1. 年齡
2. 性別
3. 文化程度
4. 婚姻狀況
5. 居住地
6. BMI（體重指數(shù)）：___kg/m2（體重：___kg，身高___cm）
7. 手術(shù)方式
8. 每日飲水量
9. 雙J管留置時間
10. 是否合并其他疾病
11. 合并疾病注明
留置雙J管腎結(jié)石患者護理需求量表（專用版）
12. 基本信息
患者姓名：
置管日期：
填寫人：患者本人
填寫人：主要照護者
填寫人：護士訪談代填
填寫說明：采用Likert 5級評分法，依據(jù)需求程度計分：1分=完全不需要，2分=不太需要，3分=一般需要，4分=比較需要，5分=非常需要。請根據(jù)患者實際需求情況填寫。
一、管路護理需求
13. 管路護理需求評價
  • 完全不需要
  • 不太需要
  • 一般需要
  • 比較需要
  • 非常需要
雙J管固定方法與防滑脫的專業(yè)指導(dǎo)
雙J管通暢性觀察（如尿液顏色、流速）的方法指導(dǎo)
留置期間管路相關(guān)異常情況（如堵塞、移位）的識別與應(yīng)對指導(dǎo)
二、癥狀護理需求
14. 癥狀護理需求評價
  • 完全不需要
  • 不太需要
  • 一般需要
  • 比較需要
  • 非常需要
雙J管相關(guān)疼痛（腰腹部、尿道）的評估與緩解措施指導(dǎo)
尿頻、尿急、夜尿增多等尿路刺激癥狀的護理干預(yù)指導(dǎo)
血尿程度觀察與飲食、飲水調(diào)整的個性化指導(dǎo)
三、安全與并發(fā)癥預(yù)防需求
15. 安全與并發(fā)癥預(yù)防需求評價
  • 完全不需要
  • 不太需要
  • 一般需要
  • 比較需要
  • 非常需要
日常活動（翻身、下床、行走）的幅度限制與安全指導(dǎo)
泌尿系統(tǒng)感染的預(yù)防措施（如會陰清潔、飲水量控制）指導(dǎo)
突發(fā)急癥（如劇烈腰痛、大量血尿）的應(yīng)急處理流程指導(dǎo)
四、健康教育需求
16. 健康教育需求評價
  • 完全不需要
  • 不太需要
  • 一般需要
  • 比較需要
  • 非常需要
雙J管留置目的、時長及拔管流程的詳細(xì)告知
居家期間自我護理（尿液記錄、癥狀監(jiān)測）的方法指導(dǎo)
結(jié)石復(fù)發(fā)的飲食、運動、飲水等預(yù)防方案指導(dǎo)
五、生活與心理照護需求
17. 生活與心理照護需求評價
  • 完全不需要
  • 不太需要
  • 一般需要
  • 比較需要
  • 非常需要
協(xié)助制定分時段飲水計劃，確保每日飲水量達標(biāo)
因管路不適引發(fā)的煩躁、擔(dān)憂等情緒的傾聽與疏導(dǎo)
復(fù)診時間、復(fù)查項目的提醒與協(xié)助預(yù)約服務(wù)
輸尿管支架癥狀問卷（USSQ）
填寫要求：請在放置支架管后7天內(nèi)完成，根據(jù)自身實際體驗如實勾選；所有信息嚴(yán)格保密，建議逐題填寫。
一、尿路癥狀維度
18. 白天平均排尿間隔時間
19. 夜間平均起床排尿次數(shù)
20. 奔向廁所排尿的情況頻率
21. 到達廁所前尿褲子的情況頻率
22. 沒有上廁所感覺時尿褲子的情況頻率
23. 排尿后感覺尿沒有排凈的頻率
24. 排尿時有燒灼感的頻率
25. 尿中帶血的頻率
26. 尿中血色的程度
27. 尿路癥狀對生活的影響程度
28. 尿路癥狀伴隨下半生的接受程度
二、軀體疼痛維度
29. 是否有與支架管相關(guān)的軀體疼痛或不適
30. 疼痛/不適主要出現(xiàn)的部位
31. 其他疼痛部位注明
32. 疼痛嚴(yán)重程度
33. 體力活動時疼痛/不適表現(xiàn)
34. 疼痛/不適對睡眠的影響頻率
35. 排尿時疼痛/不適出現(xiàn)頻率
36. 排尿時腎臟區(qū)域疼痛/不適出現(xiàn)頻率
37. 需要用止痛藥控制疼痛/不適的頻率
38. 疼痛/不適對生活的影響程度
三、總體健康維度
39. 進行輕度體力活動的困難程度
40. 進行重體力活動的困難程度
41. 感到疲倦或疲乏的頻率
42. 感到平靜和安寧的頻率
43. 享受社交生活的能力
44. 需要家人或朋友額外幫助的頻率
四、其他問題維度
45. 覺得可能患上尿路感染的頻率
46. 因放置支架管額外服用抗生素情況（置管時的療程除外）
47. 因支架管相關(guān)問題尋求醫(yī)務(wù)人員幫助的次數(shù)
48. 因支架管相關(guān)問題去醫(yī)院的次數(shù)
49. 將來若需要再次放置支架管的接受程度
50. 您對留置雙J管期間的護理服務(wù)還有其他建議或意見嗎？
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