乳腺癌術(shù)后康復(fù)期患者社會(huì)支持現(xiàn)狀調(diào)查問卷

尊敬的患者:
        您好!為了更好地了解乳腺癌患者康復(fù)期的社會(huì)支持現(xiàn)狀，以便為您和其他患者提供更有效的幫助和支持，我們誠(chéng)邀您參與本次調(diào)查。本問卷為匿名填寫，所有信息嚴(yán)格保密，僅用于學(xué)術(shù)研究。感謝您的支持與配合!
一、一般資料調(diào)查表
1.年齡
2.民族
3.BMI
4.文化程度
5.婚姻狀況
6.職業(yè)狀態(tài)
7.居住地
8.主要照顧者
 9.家庭人均月收入
10.醫(yī)療付費(fèi)方式
11.疾病分期
12.是否保乳
13.術(shù)后時(shí)長(zhǎng)（年）
14.術(shù)后輔助治療方式
15.術(shù)后是否轉(zhuǎn)移
 16.是否有其他疾?。ㄈ绺哐獕骸⒐谛牟?、糖尿病等）
二、社會(huì)支持評(píng)價(jià)表
請(qǐng)您仔細(xì)閱讀下列問題，選擇最接近自身實(shí)際情況的答案。
1.您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友?
2.近一年來您的居住情況?
3.您與鄰居關(guān)系?
4.您與同事關(guān)系?
5.周圍人給予您的支持和照顧程度
  • 無
  • 極少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻（戀人）給予程度
父母給予程度
兒女給予程度
兄弟姐妹給予程度
其他成員（如嫂子等）給予程度
6.過去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持或解決實(shí)際問題的幫助的來源有哪些?
7.過去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)懷的來源有哪些？
8.您遇到煩惱時(shí)的傾訴方式？
9.您遇到煩惱時(shí)的求助方式？
10.對(duì)于團(tuán)體(如黨團(tuán)組織、宗教組織、工會(huì)等)組織活動(dòng)，您的參與情況?
三、心理一致感量表（soc-13）
請(qǐng)您仔細(xì)閱讀下列問題，選擇最接近自身實(shí)際情況的答案。
  
  • 從來沒有
  • 幾乎沒有
  • 很少
  • 說不清
  • 有時(shí)
  • 時(shí)常
  • 頻繁
1.你是否常常覺得自己對(duì)周圍發(fā)生的事并不關(guān)心?
2.在過去的經(jīng)歷中，你是否常有“即使具有天分，也會(huì)失敗”的這種感受?
3.你本來以為很了解的人做出讓你吃驚的行為，這種情況在過去是不是經(jīng)常發(fā)生?
4.你指望的人讓你失望，這種情況的發(fā)生頻率?
5.你是不是經(jīng)常感到自己受到不公正的對(duì)待?
6.你是不是經(jīng)常感到自己處于陌生的、不知如何是好的環(huán)境中?
7.你是否經(jīng)常有非常復(fù)雜的、混合的感情和念頭?
8.你是不是經(jīng)常產(chǎn)生自己不愿產(chǎn)生的情緒?
9.你產(chǎn)生“每天做的這些事沒什么意義”這種想法的頻率?
10.你是不是常有失控的感覺?
11.目前為止，您的生活狀態(tài)？
12.當(dāng)遇到問題或事情時(shí)，你對(duì)其重要性的評(píng)價(jià)情況?
13.重復(fù)做您每天都做的事，給您的感受?
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