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生活質(zhì)量評分表
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選擇最符合答案的數(shù)字來回答所有的問題，這里的答案無對錯之分，圈出適合您自己的即可。
所收集的信息將嚴格保密。（EORTC QLQ-C30 V3.0 中文版）
1.您從事一些費力的活動有困難嗎，比如說提很重的購物袋或手提箱?
1 完全不
2 有一點
3 很多
4 非常多
2.長距離行走對您來說有困難嗎？
1 完全不
2 有一點
3 很多
4 非常多
3.在戶外短距離行走時，您是否感到困難？
1 完全不
2 有一點
3 很多
4 非常多
4.您白天需要呆在床上或椅子上嗎？
1 完全不
2 有一點
3 很多
4 非常多
5.您在吃飯、穿衣、洗澡或上廁所時需要他人幫忙嗎？
1 完全不
2 有一點
3 很多
4 非常多
在過去的一周內(nèi)：
6.您在工作或者日?；顒又惺欠袷艿较拗?
1 完全不
2 有一點
3 很多
4 非常多
7.您在從事您的愛好和休閑活動時是否受到限制?
1 完全不
2 有一點
3 很多
4 非常多
8.您有氣促嗎？
1 完全不
2 有一點
3 很多
4 非常多
9.您有疼痛嗎？
1 完全不
2 有一點
3 很多
4 非常多
10.您需要休息嗎？
1 完全不
2 有一點
3 很多
4 非常多
11.您睡眠有困難嗎？
1 完全不
2 有一點
3 很多
4 非常多
12.您覺得虛弱嗎？
1 完全不
2 有一點
3 很多
4 非常多
13.您食欲不振（沒有胃口）嗎？
1 完全不
2 有一點
3 很多
4 非常多
14.您覺得惡心嗎？
1 完全不
2 有一點
3 很多
4 非常多
15.您有嘔吐嗎？
1 完全不
2 有一點
3 很多
4 非常多
16.您有便秘嗎？
1 完全不
2 有一點
3 很多
4 非常多
17.您有腹瀉嗎？
1 完全不
2 有一點
3 很多
4 非常多
18.您疲勞嗎？
1 完全不
2 有一點
3 很多
4 非常多
19.疼痛影響您的日常活動嗎？
1 完全不
2 有一點
3 很多
4 非常多
20.您集中精力做事有困難嗎，如讀報紙或看電視？
1 完全不
2 有一點
3 很多
4 非常多
21.您覺得緊張嗎？
1 完全不
2 有一點
3 很多
4 非常多
22.您覺得憂慮嗎？
1 完全不
2 有一點
3 很多
4 非常多
23.您覺得易怒嗎？
1 完全不
2 有一點
3 很多
4 非常多
24.您覺得沮喪嗎？
1 完全不
2 有一點
3 很多
4 非常多
25.您感到記憶困難嗎？
1 完全不
2 有一點
3 很多
4 非常多
26.您的身體狀況或醫(yī)學治療干擾了您的家庭生活嗎？
1 完全不
2 有一點
3 很多
4 非常多
27.您的身體狀況或醫(yī)學治療干擾了您的社交活動嗎？
1 完全不
2 有一點
3 很多
4 非常多
28.您的身體狀況或醫(yī)學治療導(dǎo)致了您陷入經(jīng)濟困難嗎？
1 完全不
2 有一點
3 很多
4 非常多
對下列問題，請在 1—7 之間選出一個最適合您的數(shù)字。
29.您如何評價在過去一星期內(nèi)您總的健康情況？
1非常差
1
2
3
4
5
6
7
7非常好
30.您如何評價在過去一星期內(nèi)您總的生活質(zhì)量？
1非常差
1
2
3
4
5
6
7
7非常好
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