癲癇患者健康狀況調(diào)查問(wèn)卷

您好!這是一份關(guān)于癲癇患者健康狀況的調(diào)查問(wèn)卷,旨在了解您的基本情況、睡眠質(zhì)量、情緒狀態(tài)等信息。問(wèn)卷內(nèi)容將嚴(yán)格保密,僅用于研究目的。請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)作答,感謝您的支持與配合!
第一部分:一般資料表
1. 患者姓名
2. 患者電話號(hào)碼
3. 性別
4. 年齡
5. 婚姻狀況
6. 居住地
7. 就業(yè)水平
8. 教育水平
9. 有癲癇家族史
10. 首次確診癲癇時(shí)年齡
11. 癲癇病程
12. 癲癇發(fā)作類(lèi)型
13. 癲癇發(fā)作頻率
14. 有無(wú)顱腦疾病史
15. 核磁有無(wú)異常
16. 腦電圖有無(wú)異常
17. 抗癲癇藥物使用數(shù)量
第二部分:匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)
指導(dǎo)語(yǔ):下面一些問(wèn)題是關(guān)于您最近1個(gè)月的睡眠情況,請(qǐng)選擇填寫(xiě)最符合您近1個(gè)月實(shí)際情況的答案。
18. 近1個(gè)月,晚上上床睡覺(jué)通常在幾點(diǎn)鐘
19. 近1個(gè)月,從上床到入睡通常需要多少分鐘
20. 近1個(gè)月,通常早上幾點(diǎn)起床
21. 近1個(gè)月,每夜經(jīng)常實(shí)際睡眠多少小時(shí)
22. 近1個(gè)月,因下列情況影響睡眠而煩惱
  • 無(wú)
  • <1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
入睡困難(30分鐘內(nèi)不能入睡)
夜間易醒或早醒
夜間去廁所
呼吸不暢
咳嗽或鼾聲高
感覺(jué)冷
感覺(jué)熱
做惡夢(mèng)
疼痛不適
其它影響睡眠的事情
23. 如有其它影響睡眠的事情,請(qǐng)說(shuō)明
24. 近1個(gè)月,總的來(lái)說(shuō),您認(rèn)為自己的睡眠質(zhì)量
25. 近1個(gè)月,您用藥物催眠的情況
26. 近1個(gè)月,您常感到困倦的情況
27. 近1個(gè)月,您做事情的精力不足嗎
第三部分:漢密爾頓焦慮量表
填表注意事項(xiàng):在最適合您情況的選項(xiàng)上選擇。所有項(xiàng)目采用0~4分的5級(jí)評(píng)分法,各級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)為:(0)為無(wú)癥狀;(1)輕;(2)中等;(3)重;(4)極重。
28. 漢密爾頓焦慮量表項(xiàng)目評(píng)分
  • 無(wú)癥狀
  • 中等
  • 極重
焦慮心境
緊張
害怕
失眠
記憶或注意障礙
抑郁心境
肌肉系統(tǒng)癥狀
感覺(jué)系統(tǒng)癥狀
心血管系統(tǒng)癥狀
呼吸系癥狀
胃腸道癥狀
生殖泌尿系癥狀
植物神經(jīng)癥狀
會(huì)談時(shí)行為表現(xiàn)
第四部分:漢密爾頓抑郁量表
29. 漢密爾頓抑郁量表項(xiàng)目評(píng)分
  • 無(wú)
  • 輕度
  • 中度
  • 重度
  • 極重度
抑郁情緒
有罪感
自殺
入睡困難
睡眠不深
早醒
工作和興趣
遲緩
激越
精神焦慮
軀體性焦慮
胃腸道癥狀
全身癥狀
性癥狀
疑病
體重減輕
自知力
第五部分:失眠嚴(yán)重程度量表
30. 失眠嚴(yán)重程度量表項(xiàng)目評(píng)分
  • 沒(méi)有
  • 輕微
  • 普通
  • 嚴(yán)重
  • 非常嚴(yán)重
入睡困難
難以維持睡眠
太早就醒了的問(wèn)題
你對(duì)過(guò)去兩個(gè)星期的睡眠狀況滿意度如何
你認(rèn)為你的睡眠問(wèn)題妨礙你的日常運(yùn)作(例如:日間疲勞、處理工作/日常時(shí)務(wù)的能力、集中力、記憶、情緒等等)到哪一個(gè)程度
你的睡眠問(wèn)題在降低生活質(zhì)素而言,在其他人眼中有多明顯
你對(duì)你現(xiàn)時(shí)的睡眠問(wèn)題有多憂慮/苦惱
第六部分:睡眠信念與態(tài)度量表
下列各項(xiàng)是有關(guān)人們對(duì)睡眠的信念和態(tài)度的看法,請(qǐng)指出每一項(xiàng)中您自己同意或不同意的程度。答案沒(méi)有對(duì)或錯(cuò)之分,請(qǐng)選擇一個(gè)最符合您情況的選項(xiàng)。
31. 睡眠信念與態(tài)度量表項(xiàng)目評(píng)分
  • 完全同意
  • 比較同意
  • 一般
  • 比較不同意
  • 完全不同意
我需要睡足8小時(shí),白天才能夠精力充沛和狀態(tài)良好
當(dāng)我一個(gè)晚上沒(méi)有充足的睡眠,第二天我需要午睡或打盹,或晚上睡更長(zhǎng)的時(shí)間
我擔(dān)心慢性失眠會(huì)對(duì)我的身體健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響
我擔(dān)心我會(huì)失去控制睡眠的能力
我認(rèn)為一晚上糟糕的睡眠經(jīng)歷會(huì)影響我第二天白天的活動(dòng)
為了白天保持清醒并狀態(tài)良好,我相信我應(yīng)該服用安眠藥而不是擁有一夜糟糕的睡眠
如果我白天感到易怒、抑郁或是焦慮,那很可能是我前一天晚上沒(méi)有睡好覺(jué)
我認(rèn)為有一個(gè)晚上睡眠不好,將打亂我整個(gè)星期的睡眠時(shí)間
如果沒(méi)有足夠的夜間睡眠時(shí)間,第二天我很難發(fā)揮能力
我一直不能預(yù)測(cè)我晚上能不能睡得好
我對(duì)睡眠紊亂所導(dǎo)致的負(fù)面影響無(wú)能為力
當(dāng)我整天感到疲勞、無(wú)精打采或是狀態(tài)很差時(shí),通常是因?yàn)榍耙惶焱砩衔宜卟缓?/div>
我認(rèn)為失眠本質(zhì)上是體內(nèi)化學(xué)物質(zhì)失去平衡導(dǎo)致的
我感到失眠正在破壞我享受生活樂(lè)趣的能力,并使我不能做我想做的事
安眠藥物很可能是解決睡眠問(wèn)題的唯一辦法
一晚上睡眠不好,第二天我會(huì)避免或是取消應(yīng)承擔(dān)的社會(huì)或家庭的職責(zé)
32. 對(duì)于您的睡眠或情緒狀況,您還有其他想要補(bǔ)充說(shuō)明的嗎
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