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核心菌群療法RJ職工健康管理項(xiàng)目
記錄人編號(hào)（如1R001）
記錄人姓名縮寫
記錄日期：
工作日或非工作日
請(qǐng)選擇
1、特殊情況
A.無;
B.感冒;
C.過敏;
D.出差;
E.在外就餐;
F.其他
2、睡眠時(shí)間
A.＜7小時(shí)/日;
B.≥7小時(shí)/日
3、睡眠質(zhì)量
A.很好;
B.中等;
C.很差
3-C 睡眠質(zhì)量很差，包括
入睡困難
易醒
醒后很難入睡
多夢(mèng)
4、心情狀態(tài)
A.很好;
B.中等;
C.很差，原因
5、藥物使用情況
A.無藥物攝入;
B.有藥物攝入，無變動(dòng);
C.有藥物攝入，有增加/減少，變更詳情:
6、核心干預(yù)食品攝入情況
早餐粉劑1包
午餐粉劑1包
晚餐粉劑1包
12. 當(dāng)天核心干預(yù)食品攝入總量: 粉劑________ 包
7、飲水量
A.＜ 2000ml/日;
B.≥2000ml/日
8、饑餓感頻度
A.0次;
B.1次;
C.2次;
D.3次及以上
9、大便次數(shù)
A 0次
B 1次
C 2次
D 3次
E ≥4次
10、排便時(shí)間
A.早晨8點(diǎn)前;
B.上午8-11點(diǎn);
C.中午11-13點(diǎn);
D.下午13-19點(diǎn);
D.晚上19點(diǎn)后;
11、布里斯托評(píng)分
A.干球便，如堅(jiān)果，很難排出
B.臘腸狀，表面凹凸，起塊
C.香腸便，表面有裂縫
D.香腸便或香蕉便，光滑而柔軟
E.團(tuán)狀便，柔軟，邊緣清楚，容易排出
F.糊狀便，軟片狀，邊緣毛糙
G.水樣便，無固形成分
12、大便顏色
A.淺黃;
B.金黃;
C.褐黃;
D.棕黑色;
E.黑色;
F.特殊顏色:
13、大便氣味
A.幾乎無味;
B.微臭;
C.中等;
D.較臭;
E.極臭;
F.特殊氣味:
14、大便粘性
A.極粘;
B.微粘;
C.中等;
D.較滑;
E.極滑
胃腸道與排氣情況
無異常
排氣增加
腹脹
腹痛
其他
15、其他情況備注
關(guān)閉
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