農(nóng)村老年人養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查問卷[復(fù)制]

【導(dǎo)語】

尊敬的爺爺奶奶：

您好！我們是新疆醫(yī)科大學(xué)“農(nóng)村養(yǎng)老模式研究”項目組的學(xué)生。我們正在進行一項關(guān)于不同地區(qū)農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀的調(diào)查研究，目的是為了總結(jié)適合農(nóng)村的養(yǎng)老方式。您的意見對我們非常重要，我們承諾對您提供的信息保密，僅用于研究使用。衷心感謝您的支持！

                                                                                          新疆醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院項目組

1. 調(diào)研日期:____年____月____日
省份 地區(qū)/州/市 市/縣 鄉(xiāng)鎮(zhèn) 村
第一部分:基本情況
A1.性別（單選）:
A2.年齡: 歲（填寫周歲）
A3.您屬于哪個民族（單選）:
A4.戶口類型（單選）:
A5.您的文化程度（單選）:
A6.您目前/退休前主要從事（單選）:
第二部分:家庭、經(jīng)濟與社會支持
B1.請問現(xiàn)在與您共同居住(同吃同住)的有哪些人?（單選）
與您共同居住(同吃同住)的一共有多少人(包括老年人自己)
B2.您的主要收入來源是:（多選）
B3.您個人每月收入大約為(包括兼職、返聘、務(wù)農(nóng)、務(wù)工、做生意等): 元
第三部分:健康狀況與照料情況
（請根據(jù)實際情況填寫，注意跳問）
C1.您如何評價自己目前的身體健康狀況?（單選）
C2.您在進行下列日常活動中屬于哪種情況?（請在□內(nèi)打√）
  • 做得了
  • 有些困難
  • 做不了
吃飯
穿衣
上廁所
上下床
在室內(nèi)走動
洗澡
C3.您現(xiàn)在使用下列輔助用品嗎?（可多選）
C4.您去年是否參加過健康體檢?(單選)
C5.您是否被醫(yī)生診斷患有慢性?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病等）?（單選）
C6.您是否患有下列慢性疾?。ń?jīng)過醫(yī)院確診的）嗎?（可多選）
C7.平時您主要在哪里看病?（可多選）
C8.您感覺就醫(yī)過程方便嗎?(單選)
C9.您現(xiàn)在的日常生活需要別人照料嗎?（單選）
C10.現(xiàn)在是否有人照料您?（單選）
C11.其中，經(jīng)常的照料者是誰?（多選）
24. C12.您由他人照料的狀態(tài)持續(xù)多長時間了?______年（或___月/ ___天）（回答完c12者跳問至D2）
第四部分:養(yǎng)老服務(wù)需求和利用

D1.按您現(xiàn)在的想法，您目前或者未來最愿意在哪里接受照料服務(wù)?（單選）

  • 在家里
  • 在養(yǎng)老機構(gòu)
  • 白天在社區(qū)(村)日間照料中心(站/點)晚上回家
目前
未來
a.如果入住養(yǎng)老機構(gòu)，每月能承受的最高價格是多少元?（單選）
b.如果白天在社區(qū)(村)日間照料中心(站/點)晚上回家，每月能承受的最高價格是多少元?（單選）

D2.您現(xiàn)在對以下社區(qū)(村)養(yǎng)老服務(wù)項目的需要、知曉和利用情況:（若“是”請在□內(nèi)打√）

  • 是否需要
  • 是否知曉
  • 本社區(qū)是否有
  • 是否用過
助餐服務(wù)(老年飯桌/老年食堂)
助浴服務(wù)
上門做家務(wù)
上門看病
日間照料
康復(fù)護理
陪同看病
文化娛樂
老年輔具用品租賃
健康教育服務(wù)
心理咨詢/聊天解悶
高齡（獨居）巡視探訪
家庭養(yǎng)老床位
D3.基于您所知或所需，您認為當前村里/社區(qū)最需要加強或增加的養(yǎng)老服務(wù)是什么？
a)對于健康服務(wù)，您最希望得到哪方面的加強？（多選）（在D3中勾選“健康管理與醫(yī)療服務(wù)”者需回答該題）
第五部分:服務(wù)利用與滿意度評價

E1.如果您使用過村里的養(yǎng)老服務(wù)，請您對以下方面進行評價（請在相應(yīng)分值上打√，1分=非常不滿意，5分=非常滿意）：（若從未使用過D2中的任意一項跳問至E2）

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
服務(wù)點離家距離的遠近
服務(wù)申請的方便程度
服務(wù)項目的數(shù)量
服務(wù)內(nèi)容的實用性
服務(wù)質(zhì)量的高低
服務(wù)響應(yīng)的及時性
服務(wù)價格
整體滿意度
E2.您認為影響農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的最大困難是什么?（可多選）
感謝您的參與！
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