“農(nóng)村老年人慢性病現(xiàn)狀及自我管理能力”調(diào)查問卷

A部分：基本信息
1.性別:
2. 2.年齡: ____周歲
3.文化程度:
4.婚姻狀況:
5.當(dāng)前主要的居住方式:
B部分：慢性病現(xiàn)狀
B1：疾病基本情況
1、您患有哪種慢性病?（可多選）
2、您確診最久的一種慢性病有多少年了?
3、您因為這些慢性病，身上難受（比如頭暈、胸悶、關(guān)節(jié)疼、沒勁兒等）的時候多嗎?
B2：疾病管理情況
9. 4、您去年因為慢性病住院治療的次數(shù)___?您去年因為慢性病住院治療的天數(shù)___?
5、住院期間，醫(yī)生是否給您提過關(guān)于日常用藥、運動、飲食等方面的管理建議?
6、您是否聽從了醫(yī)生的建議?

B3：醫(yī)療負擔(dān)與可及性

7、去年，您自己掏腰包花在看病買藥、檢查、住院上的錢，大概占您一年總收入（養(yǎng)老金、兒女給的錢、自己掙的）的多少?
8、您平時去看病、開藥方不方便?（比如路遠不遠、好不好坐車、排隊時間長不長）

B4：疾病對生活的影響

9、您認為慢性病對您日常生活的影響主要體現(xiàn)在哪些方面?（可多選）
10、在患病后，有哪些事是您以前能做而現(xiàn)在不能做或做得更吃力的?（請簡要描述）
11、您心里會經(jīng)常為自己這個病將來會怎么樣而發(fā)愁、擔(dān)心嗎?
C部分：自我管理能力現(xiàn)狀
C1：自我管理認知
1、您平時從哪里了解健康知識?（可多選）
2、您覺得，您患的這類慢性病，如果不認真管理，后果嚴(yán)重嗎?
3、您覺得自己對自己的管理在控制和管理慢性病方面有多重要?
4、您認為，在幫助您管理慢性病方面，誰（或什么）的作用最關(guān)鍵?（可多選）
C2：自我情緒管理能力

5、最近一個月，您是否經(jīng)常有以下感受？

  • 從不
  • 很少
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
感到緊張、不安或擔(dān)心
感到情緒低落、沮喪或沒希望
6、您生病不舒服或者心里煩悶時，通常會怎么做?
7、總的來說，生病后，您對未來生活的看法有改變嗎?
C3：自我行為管理能力
C3-1：日常健康行為管理
【飲食管理】
8、根據(jù)您患的慢性?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病等），您是否知道需要在飲食上特別注意什么?（如少鹽、少糖、少油等）
9、與患病前相比，您現(xiàn)在吃飯的習(xí)慣有變化嗎?
【運動管理】
10、您現(xiàn)在平均每周有幾天會特意活動身體（如散步、遛彎、做操、干農(nóng)活等）?
11、您通常進行哪些活動?（可多選）
12、與患病前相比，您現(xiàn)在鍛煉身體的情況有變化嗎?
C3-2：疾病應(yīng)對行為
13、對于您的慢性病，您目前最主要的控制/治療方式是什么?
14、當(dāng)您感覺慢性病癥狀（如頭暈、胸悶、關(guān)節(jié)痛等）加重時，您通常最先怎么做?
15、當(dāng)您感覺病控制得不錯時，您還能按時按量吃藥嗎?
16、對于您的慢性病（比如高血壓、糖尿病等），您會按照醫(yī)生的建議定期回醫(yī)院復(fù)查嗎?（比如測血壓、抽血、做檢查）
C4：社會支持
17、在看病買藥、去醫(yī)院檢查等事情上，平時誰能幫您?（可多選）
18、您關(guān)于服藥的知識（例如:怎么吃藥、什么時候吃、吃多少）主要從哪里來?（可多選）
19、您關(guān)于生病后身體鍛煉的知識，主要從哪得來?（可多選）
20、您關(guān)于生病后飲食控制的知識，主要從哪得來?（可多選）

21、對于醫(yī)生給您的日常管理建議（如吃藥、運動、飲食），您能堅持做到嗎？

22、您了解村里或鄉(xiāng)鎮(zhèn)有關(guān)慢性病的可利用資源嗎?（如免費體檢、健康講座、慢病管理小組等）
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