調(diào)查問(wèn)卷3月[復(fù)制]

尊敬的先生/女士：您好！感謝您參與本次調(diào)查。本問(wèn)卷旨在收集接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）患者的相關(guān)資料，以期為臨床診療質(zhì)量提升及個(gè)體化健康管理提供科學(xué)依據(jù)。您的回答將作為重要數(shù)據(jù)，為改善心血管疾病患者的醫(yī)療照護(hù)貢獻(xiàn)力量。
1.性別
2.年齡（歲）
3.入院類型
4.文化程度
5.經(jīng)濟(jì)情況（月收入）
6.工作狀況
7.家庭居住地
8.婚姻狀況
9.是否吸煙
10.是否飲酒
11.有無(wú)冠心病家族史
12.支架數(shù)量
13.合并癥數(shù)目
14.服藥種類
15.是否進(jìn)行2次手術(shù)
1.1您的疾病對(duì)您的生活影響有多大?
1.2您認(rèn)為您的疾病將持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間？
1.3您感覺(jué)您在多大程度上能夠控制住您的疾病？
1.4您認(rèn)為您接受的治療（藥物等）能在多大程度上對(duì)疾病有所幫助？
1.5您經(jīng)受疾病引起的癥狀的程度有多大？
1.6您有多關(guān)切您的疾??？
1.7您感覺(jué)您在多大程度上了解自己的疾病？
1.8疾病在多大程度上影響您的情緒？（比如它是否讓您生氣、害怕、沮喪或憂郁）
2.1 我感到精力充沛
2.2 我能很輕松的設(shè)定目標(biāo)
2.3 我很難執(zhí)行我的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃
2.4 我有過(guò)要破壞某樣?xùn)|西的沖動(dòng)
2.5 作出決定對(duì)我來(lái)說(shuō)不是問(wèn)題
2.6 我總是想一些令人不快的事情
2.7 我很容易沮喪
2.8 與朋友們保持聯(lián)系對(duì)我來(lái)說(shuō)很容易
2.9 我能很好地處理壓力
2.10 我總是無(wú)法控制自己發(fā)脾氣
2.11 與朋友們保持聯(lián)系對(duì)我來(lái)說(shuō)很容易
2.12 我很容易哭泣
2.13 記住某事對(duì)我來(lái)說(shuō)很困難
2.14 堅(jiān)持健康的飲食對(duì)我來(lái)說(shuō)很容易
2.15 我總是喜怒無(wú)常
2.16 我有過(guò)毆打或傷害別人的沖動(dòng)
3.1過(guò)去1個(gè)月您通常上床睡覺(jué)的時(shí)間是

3.2 近1個(gè)月，從上床到入睡通常需要多少分鐘。

3.3 近1個(gè)月，您的睡眠效率大概多少？（睡眠時(shí)間/床上時(shí)間）

3.4 近1個(gè)月，每夜通常實(shí)際睡眠（ ）小時(shí)(不等于臥床時(shí)間)。

3.5 近1個(gè)月 ，因下列情況影響睡眠而煩惱：

  • 無(wú)
  • ＜1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥ 3次/周
a.入睡困難(30分鐘內(nèi)不能入睡)
b.夜間易醒或早醒
c.夜間去廁所
d.呼吸不暢
e.咳嗽或鼾聲高
f.感覺(jué)冷
g.感覺(jué)熱
h.做惡夢(mèng)
i.疼痛不適
j.其它影響睡眠的事情

3.6 近1個(gè)月，總的來(lái)說(shuō)您認(rèn)為自己睡眠質(zhì)量

3.7近1個(gè)月，用藥物催眠的情況
3.8 近1個(gè)月，您常感到困倦嗎

3.9. 近1個(gè)月，您做事情的精力不足嗎

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