家屬焦慮自評(píng)量表[復(fù)制]

一、家屬人口學(xué)資料
1. 您的性別：
2. 您的年齡：______周歲?
3.  您的文化程度：
4. 您的職業(yè)：
5. 您與患者的關(guān)系：
6. 經(jīng)濟(jì)壓力：您是否因患者治療費(fèi)用感到經(jīng)濟(jì)壓力？
7. 照顧時(shí)長(zhǎng)：您為患者提供照顧的時(shí)長(zhǎng)是多久？
8. 社會(huì)支持：您是否能獲得親友的情感或?qū)嶋H支持？
二、患者疾病相關(guān)資料
9. 患者入住EICU時(shí)長(zhǎng)：______天
10.  您評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度：
11. 患者是否有既往慢性病史：
12. 患者本次入住EICU的原因：
13. 有創(chuàng)操作：患者是否接受氣管插管、機(jī)械通氣等有創(chuàng)操作？
14. 治療方案知曉度：您是否清楚患者的治療方案？
15. 預(yù)后預(yù)期：您對(duì)患者病情的預(yù)后預(yù)期如何？
三、家屬焦慮自評(píng)量表
16. 我覺得比平時(shí)容易緊張或著急【單選題】
17. 我無緣無故地感到害怕【單選題】
18. 我容易心里煩亂或感到驚恐【單選題】
19. 我覺得我可能將要發(fā)瘋【單選題】
20. 我覺得一切都很好【單選題】
21. 我手腳發(fā)抖打顫【單選題】
22. 我因?yàn)轭^疼、頸痛和背痛而苦惱【單選題】
23. 我覺得容易衰弱和疲乏【單選題】
24. 我覺得心平氣和，并且容易安靜坐著【單選題】
25. 我覺得心跳得很快【單選題】
26. 我因?yàn)橐魂囮囶^暈而苦惱【單選題】
27. 我有暈倒發(fā)作，或覺得要暈倒似的【單選題】
28. 我吸氣呼氣都感到很容易【單選題】
29. 我的手腳麻木和刺痛【單選題】
30. 我因?yàn)槲竿春拖涣级鄲馈締芜x題】
31. 我常常要小便【單選題】
32. 我的手腳常常是干燥溫暖的【單選題】
33. 我臉紅發(fā)熱【單選題】
34. 我容易入睡并且一夜睡得很好【單選題】
35. 我做惡夢(mèng)【單選題】
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