玉泉幼兒園兒童家庭飲食運(yùn)動(dòng)情況調(diào)查表[復(fù)制]

尊敬的家長(zhǎng)： 您好！ 您的孩子本學(xué)期體檢評(píng)價(jià)為肥胖或者超重，肥胖會(huì)嚴(yán)重影響兒童的健康成長(zhǎng)，為了了解孩子的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣和生活狀況，分析超重或肥胖的原因，共同制訂科學(xué)合理的干預(yù)措施，促進(jìn)我園兒童健康成長(zhǎng)。 請(qǐng)您依據(jù)實(shí)際情況填寫(xiě)問(wèn)卷表，調(diào)查內(nèi)容僅用于分析研究，我們會(huì)保護(hù)您和家人的隱私，謝謝您的理解與支持！
幼兒姓名：
性別：
出生情況:
生產(chǎn)方式
5. 出生體重：_________ 克；出生身高：______厘米。
喂養(yǎng)史:
孩子是否經(jīng)?；疾?？
開(kāi)始發(fā)胖或消瘦矮小的年齡
二、飲食習(xí)慣
三餐是否規(guī)律？
三餐中米面主食、肉類、蔬菜、水果哪種吃得多？
食 欲
進(jìn)食速度:
有無(wú)挑食習(xí)慣:
喜歡吃哪種零食
有無(wú)睡前吃東西的習(xí)慣
是否服用保健品
放學(xué)回家后是否加餐
三、運(yùn)動(dòng)情況
您的孩子屬于下列哪一類型
是否每天進(jìn)行戶外運(yùn)動(dòng)
您的孩子戶外運(yùn)動(dòng)方式有哪些？
四、睡眠情況
睡眠質(zhì)量
一般早上幾點(diǎn)起床：
一般晚上幾點(diǎn)入睡：
睡眠出汗情況
五、家庭情況
25. 父親    年齡：______ ；體重：______ 公斤；身高：______ 厘米
          
26. 母親  年齡：______ ；體重：______ 公斤；身高：______ 厘米

小兒日常主要照管人(請(qǐng)?jiān)谑堑纳戏酱颉?:
兩系三代親屬中有無(wú)明顯肥胖或消瘦者：
孩子是否還在做兒保？
是否帶孩子到兒科或營(yíng)養(yǎng)科就診？
您認(rèn)為孩子目前健康狀況屬于:
您認(rèn)為孩子目前健康狀況是否需要家園醫(yī)協(xié)作管理？
您愿意支持、配合幼兒園一起做好管理矯治工作:
除以上信息，孩子是否還有關(guān)于生活、飲食、睡眠、運(yùn)動(dòng)、疾病等和生長(zhǎng)發(fā)育相關(guān)的信息？
您對(duì)幼兒園的保育護(hù)理工作有何意見(jiàn)和要求？
在孩子體重管理過(guò)程中，您遇到的最大困難是什么？
您是否清楚幼兒超重肥胖對(duì)健康的危害？
您是否知道幼兒每日所需要的的適宜的運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)及運(yùn)動(dòng)類型？
您是否了解適合幼兒的合理飲食原則？
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