情緒及關系咨詢問卷
親愛的:
恭喜你勇敢選擇原生家庭探索之旅,這是你跟咨詢師溝通的橋梁,需要安靜下來獨自完成填寫。填寫越認真咨詢效果越好,題目答案無對錯之分,憑內心第一反應做出選擇,填寫完請將答案發(fā)給咨詢師。
另請在咨詢前準備好以下物品:
1.一個安靜的室內環(huán)境
2.一小時不被打擾的時間
3.紙和筆(咨詢過程會告訴你方法)
4.一杯溫水
1. 您的微信昵稱
2. 您的出生年月日及具體時間和出生地點(陽歷)
3. 您成長的家庭情況:
A由父母構成的普通家庭
B離異家庭,有父親撫養(yǎng)
C離異家庭,有母親撫養(yǎng)
D有繼父繼母撫養(yǎng)
E其他情況
4. 請寫下您本次咨詢想要解決的關系
A親密關系
B親子關系
C婆媳關系
兩性關系
E同事/其他社交關系
5. 提到原生家庭(未成婚前,仍與父母一起生活的家庭)您最先想到的是什么?
A毫無疑問,我愛他們
B除了某人某部分,我們相處愉快
C心情復雜
D感到疲憊
E希望盡快脫離
6. 您的父母曾經(jīng)說過你一無是處之類的話嗎?
A是的,很多次
B是的,很少次
C幾乎沒有
7. 當您向您父母表達憤怒時,會被視作“白眼狼”或者不尊重父母的表現(xiàn)嗎?
A是的,經(jīng)常如此
B是的,但很少
C幾乎沒有
8. 您覺得放松下來,盡情玩樂很難嗎?
A是的
B不是
9. 請列舉,您學過或體驗過,任何跟原生家庭有關的課程/個案/讀過的書籍?
10. 請寫下您對父親印象深刻的3件事?
11. 請寫下您對母親印象深刻的3件事?
12. 請詳細介紹您的家庭成員結構及分別和他們的關系?
13. 通過本次咨詢,想要達到的目標是?
14. 您的微信號是?
15. 您的電話號碼是?
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