偏頭痛患者隨訪[復(fù)制]

1 基本信息：
姓名：
日期：
聯(lián)系方式：
性別
年齡

3 過去一個(gè)月頭痛天數(shù)（平均）：__________（天）

4 過去一周/二周/一個(gè)月/二個(gè)月/三個(gè)月偏頭痛天數(shù)（平均）：__________（天）

5 請(qǐng)描述過去一周/二周/一個(gè)月/二個(gè)月/三個(gè)月偏頭痛發(fā)作頭痛程度：

9 PGIC量表：在疼痛相關(guān)的功能受限、情緒和總體生活質(zhì)量上，相較治療前，您會(huì)如何評(píng)價(jià)改變的程度：

10 過去一個(gè)月內(nèi)因偏頭痛而服用過急性藥物？
12 既往是否有預(yù)防性治療方案？
18 MIDAS問卷：
1.在過去三個(gè)月里，您因?yàn)轭^痛而無法上班或上學(xué)的天數(shù)？（天）
2.在過去三個(gè)月里，您因?yàn)轭^痛而工作或?qū)W習(xí)量不足平時(shí)一半（不包括第1題中您缺勤的天數(shù)）的天數(shù)？（天）
3.在過去三個(gè)月里，您因?yàn)轭^痛而完全無法做家務(wù)的天數(shù)？（天）
4.在過去三個(gè)月里，您因?yàn)轭^痛而做家務(wù)量不足平時(shí)一半（不包括第3題中您未做家務(wù)的天數(shù)）的天數(shù)？（天）
過去三個(gè)月內(nèi)，頭痛破壞或妨礙您進(jìn)行家庭、社交或休閑活動(dòng)的天數(shù)？（天）
19 HIT-6頭痛影響測(cè)評(píng)量表
  • 從不
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
當(dāng)您頭痛時(shí)，劇烈疼痛發(fā)生的頻率?
頭痛是否常造成你的日?；顒?dòng)能力受限，諸如家務(wù)勞動(dòng)、工作、上學(xué)或社會(huì)活動(dòng)能力?
當(dāng)您頭痛時(shí)，是否常希望能躺下休息?
在過去4周中，您是否常因頭痛感到疲勞，在工作或日常活動(dòng)中力不從心?
在過去4周中，您是否常因頭痛感到厭煩和不安?
在過去4周中，您是否常因頭痛而無法專注于工作或日?；顒?dòng)?
23 MSQ偏頭痛特異性生活質(zhì)量問卷：
  • 從沒有
  • 很少時(shí)間
  • 一些時(shí)間
  • 很多時(shí)間
  • 大部分時(shí)間
  • 一直
1.在過去 4 周內(nèi)，偏頭痛干擾您與家人、朋友和其他親近的人打交道的頻率如何？
2.在過去 4 周內(nèi)，偏頭痛干擾您的休閑活動(dòng)的頻率如何，例如閱讀或鍛煉？
3.在過去 4 周內(nèi)，您因?yàn)槠^痛癥狀在進(jìn)行工作或日?；顒?dòng)中有困難的頻率如何？
4.在過去 4 周內(nèi)，偏頭痛使您無法在工作中或在家中完成更多工作的頻率如何？
5.在過去 4 周內(nèi)，偏頭痛限制您專注于工作或日?；顒?dòng)的能力的頻率如何？
6.在過去 4 周內(nèi)，偏頭痛讓您疲憊不堪以至于無法工作或進(jìn)行日常活動(dòng)的頻率如何？
7.在過去 4 周內(nèi)，偏頭痛限制您感覺精力充沛的天數(shù)的頻率如何？
8.在過去 4 周內(nèi)，您因偏頭痛而不得不取消工作或日?；顒?dòng)的頻率如何？
9.在過去 4 周內(nèi)，當(dāng)您偏頭痛發(fā)作時(shí)，您在處理日常事務(wù)時(shí)需要幫助的頻率如何，例如每日的家務(wù)活、做必要的業(yè)務(wù)、購物或照顧他人？
10.在過去 4 周內(nèi)，您不得不停止工作或日?；顒?dòng)來處理偏頭痛癥狀的頻率如何？
11.在過去 4 周內(nèi)，您因偏頭痛而無法參加社交活動(dòng)的頻率如何，例如聚會(huì)、與朋友共進(jìn)晚餐？
12.在過去 4 周內(nèi)，您因偏頭痛而感到厭倦或沮喪的頻率如何？
13.在過去 4 周內(nèi)，您因偏頭痛而感覺自己是他人的負(fù)擔(dān)的頻率如何？
14.在過去 4 周內(nèi)，您因偏頭痛而害怕自己讓他人失望的頻率如何？
抑郁情緒（悲傷，煩躁不安，情緒低落）
有罪感
工作和興趣
阻滯（指思維和言語緩慢，注意力難以集中，主動(dòng)性減退）
激越
精神性焦慮
軀體性焦慮
失眠
緊張（緊張感、易疲勞、不能放松、易哭、顫抖、感到不安）
害怕（害怕黑暗、陌生人、一人獨(dú)處、動(dòng)物、乘車或旅行及人多的場(chǎng)合）
失眠（難以入睡、易醒、睡得不深、多夢(mèng)、夢(mèng)魘、夜驚、醒后感疲倦）
認(rèn)知功能（注意力不能集中,記憶力差,或稱記憶、注意障礙）
抑郁心境（喪失興趣、對(duì)以往愛好缺乏快感、憂郁、早醒、晝重夜輕）
肌肉系統(tǒng)癥狀（肌肉酸痛、活動(dòng)不靈活、肌肉抽動(dòng)、肢體抽動(dòng)、牙齒打顫、聲音發(fā)抖）
感覺系統(tǒng)癥狀（視物模糊、發(fā)冷發(fā)熱、軟弱無力感、渾身刺痛）
心血管系統(tǒng)癥狀（心動(dòng)過速、心悸、胸痛、血管跳動(dòng)感、昏倒感、心搏脫漏）
呼吸系統(tǒng)癥狀（胸悶、窒息感、嘆息、呼吸困難）
胃腸道癥狀（吞咽困難、噯氣、消化不良(進(jìn)食后腹痛、胃部燒灼痛、腹脹、惡心、胃部飽感)、腸鳴、腹瀉、體重減輕、便秘）
生殖泌尿系統(tǒng)癥狀（尿意頻數(shù)、尿急、停經(jīng)、性冷淡、過早射精、勃起不能、陽萎）
植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（口干、潮紅、蒼白、易出汗、易起“雞皮疙瘩”、緊張性頭痛、毛發(fā)豎起）
會(huì)談時(shí)行為表現(xiàn)（一般表現(xiàn)，緊張、不能松弛、忐忑不安、咬手指、緊緊握拳、摸弄手帕、面肌抽動(dòng)、不寧頓足、手發(fā)抖、皺眉、表情僵硬、肌張力高、嘆息樣呼吸、面色蒼白。生理表現(xiàn)，吞咽、打呃、安靜時(shí)心率快、呼吸快(20次/分以上)，腱反射亢進(jìn)，震顫、瞳孔放大、眼瞼跳動(dòng)、易出汗、眼球突出。）
更多問卷 復(fù)制此問卷