產(chǎn)前二次隨訪

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1.年齡：______（周歲）
2.孕齡：______（周）______（天）
4.
一、CAQ
  • 從來(lái)沒(méi)有
  • 輕度
  • 中度
  • 重度
1.我害怕在分娩時(shí)不能控制自己的行為，失去自控能力
2.我很害怕生孩子
3.我曾做過(guò)關(guān)于分娩的惡夢(mèng)
4.我害怕分娩時(shí)失血過(guò)多
5.我害怕自己在分娩時(shí)不能很好的配合醫(yī)生，幫倒忙
6.我害怕出生的孩子患有疾病
7.我暈針，害怕注射造成的疼痛
8.我害怕在分娩時(shí)一個(gè)人留在房間里
9.我害怕自然分娩不順利，必須轉(zhuǎn)做剖腹產(chǎn)
10.我害怕分娩時(shí)發(fā)生會(huì)陰撕裂
11.我害怕孩子在分娩過(guò)程中受損傷
12.我害怕子宮收縮產(chǎn)生的疼痛
13.一想到即將到來(lái)的分娩，我就感到不安
14.我害怕醫(yī)院的環(huán)境
15.我害怕沒(méi)有得到我期望的照護(hù)
16.總的來(lái)說(shuō)，我對(duì)分娩的恐懼程度為
二、ISI
請(qǐng)根據(jù)過(guò)去兩周內(nèi)的睡眠情況，選擇最符合自己的一個(gè)答案，答案沒(méi)有對(duì)錯(cuò)之分。
5. 入睡困難
6. 睡眠難以維持
7. 早醒
8. 您對(duì)過(guò)去兩個(gè)星期的睡眠狀況滿意度情況如何?
9. 您認(rèn)為您的睡眠問(wèn)題在多大程度上干擾了日常功能(如:導(dǎo)致日間疲勞影響處理工作和日常事務(wù)的能力、注意力、記憶力、情緒等)
10. 您的失眠問(wèn)題對(duì)生活質(zhì)量受到影響，您認(rèn)為其他人覺(jué)得這一情況的明顯程度？
11. 您對(duì)自己當(dāng)前的睡眠問(wèn)題有多大程度的焦慮和痛苦？
三、PSQI
下面的問(wèn)題是關(guān)于您最近一個(gè)月的睡眠狀況，輕體那些或選擇出最符合您實(shí)際情況的答案。
12.

近一個(gè)月，晚上上床睡覺(jué)時(shí)間通常是幾點(diǎn)鐘。

13. 近一個(gè)月，從上床到入睡通常需要多長(zhǎng)時(shí)間？
14. 近一個(gè)月，通常早上幾點(diǎn)起床。
15. 近一個(gè)月，每夜通常實(shí)際睡眠時(shí)間是幾小時(shí)。
16. 近一個(gè)月，您有沒(méi)有因下列情況影響睡眠而煩惱：
  • 無(wú)
  • ＜1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
入睡困難（30分鐘內(nèi)不能入睡）
夜間易醒或早醒
夜間去廁所
呼吸不暢
咳嗽或鼾聲高
感覺(jué)冷
感覺(jué)熱
做噩夢(mèng)
疼痛不適
其他影響睡眠的事情
17. 近一個(gè)月，總的來(lái)說(shuō)，您認(rèn)為自己的睡眠質(zhì)量：
18. 近一個(gè)月，您用催眠藥物的情況：
19. 近一個(gè)月，您感到困倦嗎?
20. 近一個(gè)月，您感到做事的精力不足嗎?
21. 您是否有午睡的習(xí)慣？
22. 您一般的午睡時(shí)間是：
23. 您在午睡后是否感到精力充沛？
24.
四、ESS
指導(dǎo)語(yǔ)：請(qǐng)?jiān)谝韵旅總€(gè)問(wèn)題對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)中，選出最符合您實(shí)際情況的一項(xiàng)。
  • 從不打瞌睡
  • 輕度打瞌睡
  • 中度打瞌睡
  • 嚴(yán)重打瞌睡
1、坐著閱讀書(shū)刊時(shí)
2、看電視時(shí)
3、在公共場(chǎng)合安靜坐著（如劇院或開(kāi)會(huì)）
4、連續(xù)坐車(chē)超過(guò)1小時(shí)，中間不休息
5、環(huán)境許可，在下午躺下休息時(shí)（不是午睡）
6、坐著與人交談時(shí)
7、沒(méi)有喝酒的情況下，在午餐后安靜地坐著時(shí)
8、開(kāi)車(chē)時(shí)遇到交通問(wèn)題而停下數(shù)分鐘時(shí)
25.
五、GAD-7
在過(guò)去的兩周里, 你生活中以下癥狀出現(xiàn)的頻率有多少？
  • 沒(méi)有
  • 有幾天
  • 超過(guò)一周
  • 幾乎天天
1.緊張、焦慮或憤怒
2.易被激怒
3.害怕什么可怕的事情發(fā)生
4.擔(dān)心很多事情
5.疲勞，坐不住
6.不能停止或不能控制的擔(dān)心
7.很難放松
六、EPDS
指導(dǎo)語(yǔ)：我們想了解一下您的感受，請(qǐng)選擇一個(gè)最能反映您過(guò)去七天感受的答案將其勾出。注意：不只是您今天的感受，而是您過(guò)去七天的感受。
26. 我能看到事物有趣的一面，并笑得開(kāi)心
27. 我欣然期待未來(lái)的一切
28. 事情出錯(cuò)時(shí)，我會(huì)不必要地責(zé)備自己
29. 我無(wú)緣無(wú)故感到焦慮和擔(dān)心
30. 我無(wú)緣無(wú)故感到害怕和恐慌
31. 很多事情沖著我而來(lái)，使我透不過(guò)氣
32. 我很不開(kāi)心，以致失眠
33. 我感到難過(guò)和悲傷大部分時(shí)候這樣
34. 我不開(kāi)心到哭
35. 我想過(guò)要傷害自己
七、MEQ-5
請(qǐng)?jiān)谝韵旅總€(gè)問(wèn)題對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)中，選出最符合您實(shí)際情況的一項(xiàng)。
36.

如果你能夠完全自主地計(jì)劃白天的時(shí)間，你大約在什么時(shí)間起床?

37. 清晨醒后的半小時(shí)內(nèi)，你的感覺(jué)如何？
38.
在夜晚，你大約到什么時(shí)候你會(huì)感到疲倦 ，而且需要睡覺(jué)?
39.
一天中以下哪個(gè)時(shí)段是您的最佳時(shí)間?
40. 如分為“清晨”型和“夜晚”型，您認(rèn)為自己屬于哪一種類(lèi)型？
41.
八、PPAQ
  • 完全沒(méi)有
  • 每周少于0.5小時(shí)
  • 每周0.5-1小時(shí)
  • 每周1-2小時(shí)
  • 每周2-3小時(shí)
1.準(zhǔn)備飯菜(備菜、洗菜、烹調(diào)、布置飯桌、刷碗)
2.您坐著給其他孩子穿衣、洗澡和喂飯
3.您站著給其他孩子穿衣、洗澡、喂飯
4.您站著或坐著跟其他孩子玩耍
5.您走著或跑著與其他孩子玩耍
6.照顧老人(生活起居等)
7.不工作時(shí)坐著用電腦或?qū)憱|西
8.看電視或錄像
9.不工作時(shí)，坐著閱讀、交談或打電話
10.跟寵物玩耍
11.做輕家務(wù)活(疊被、洗衣、整理物品)
12.購(gòu)物(買(mǎi)食物、衣服或其它)
13.重家務(wù)活(吸塵、拖地、擦窗戶)
14.步行上、下樓梯
15.慢走去一些地方(乘車(chē)、工作或訪友)
16.快走去一些地方(如乘車(chē)、工作或上學(xué))
17.開(kāi)車(chē)或乘公共汽車(chē)
18.騎自行車(chē)(乘車(chē)、工作或訪友)
19.以?shī)蕵?lè)或鍛煉為目的進(jìn)行慢走
20.以?shī)蕵?lè)或鍛煉為目的進(jìn)行快走
21.以?shī)蕵?lè)或鍛煉為目的快走上山
22.慢跑
23.產(chǎn)前運(yùn)動(dòng)班 (如孕婦操)
24.游泳
25.跳舞
26.做其它娛樂(lè)或鍛煉
27.坐著工作或上課
28.工作時(shí)拿著重物站立或慢走 (重量超過(guò)3.8公斤重物)
29.工作時(shí)不拿東西站著或慢走
30.工作時(shí)拿著重物快走(重量超過(guò)3.8公斤重物)
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