HIV感染者用藥負(fù)擔(dān)問卷調(diào)查

您好！非常感謝您抽出寶貴的時(shí)間參與本研究。我是廣西中醫(yī)藥大學(xué)的研究生，本次研究的目的主要是希望了解HIV感染者用藥負(fù)擔(dān)的現(xiàn)狀及影響因素，為進(jìn)一步進(jìn)行個(gè)性化的護(hù)理和針對(duì)性的健康指導(dǎo)提供依據(jù)。請(qǐng)根據(jù)自己的實(shí)際情況填寫以下問題。可能您感到有些問題不明白或者不好回答，請(qǐng)根據(jù)您的情況選擇最為相近的答案。如有不理解或有疑問的地方請(qǐng)毫不猶豫地向調(diào)查員咨詢。我們將對(duì)您的個(gè)人資料嚴(yán)格保密，采用編碼形式錄入數(shù)據(jù)庫(kù)，不會(huì)暴露您的姓名，更不會(huì)對(duì)您的個(gè)人情況進(jìn)行擴(kuò)散。非常感謝您能參與我們的研究工作！我們熱切希望您的合作。在這過程中，您如果不想再繼續(xù)參與調(diào)查，可以隨時(shí)提出中斷調(diào)查，感謝你的配合！

1. 性別
2. 年齡
3. 文化程度
4. 婚姻狀況
5. 經(jīng)濟(jì)收入
6. 工作情況
7. 醫(yī)療費(fèi)用支付方式
8. 疾病確診時(shí)間
9. 服用藥物數(shù)量
10. 是否合并其他慢性疾病
11. 生活用藥相關(guān)態(tài)度與感受評(píng)價(jià)
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 不確定
  • 同意
  • 非常同意
我覺得從醫(yī)生那兒獲取處方很困難
我很適應(yīng)自己的用藥時(shí)間和頻率
我為藥費(fèi)感到擔(dān)心
我擔(dān)心自己必須同時(shí)使用多種藥物
我在選擇藥物方面，我相信醫(yī)生的判斷力
我希望可以自主選擇使用藥物的廠家
我想了解更多關(guān)于自己用藥的信息
我擔(dān)心自己可能會(huì)忘記服藥
我可以改變自己用藥的劑量
我擔(dān)心使用藥物可能會(huì)造成長(zhǎng)期損害
我可以選擇是否使用我的藥物
我的醫(yī)生能傾聽我對(duì)用藥的看法
我使用的藥物能防止我的病情惡化
我擔(dān)心我太依賴藥物了
我有時(shí)必須在購(gòu)買生活必需品和藥物之間作出選擇
我擔(dān)心我所使用的藥物之間可能會(huì)相互影響
用藥影響了我的正常社交或休閑活動(dòng)
醫(yī)生很重視我對(duì)藥物副作用的擔(dān)憂
有時(shí)藥物副作用對(duì)我的影響比疾病對(duì)我的影響更大
藥物的副作用影響了我的日常生活（如工作、家務(wù)、睡眠）
我所使用的藥物影響了我的性生活
我能從醫(yī)生那里得到足夠多的關(guān)于我用藥的信息
我所使用的藥物療效達(dá)到了我的期望
我可以改變用藥的次數(shù)
用藥影響了我的出行（步行、騎車、駕駛等）
我能輕松的遵循日常用藥安排
我在使用藥物上有困難（如從包裝中取出藥物，牢記藥物使用的注意事項(xiàng)等）
我所使用藥物的副作用讓我煩惱
我擔(dān)心我使用的藥物會(huì)與飲食習(xí)慣（其他食物、酒精、飲料等）相互作用
我所使用的藥物能讓我按照自己的意愿生活
我必須購(gòu)買超出我支付能力的藥物
為我提供照護(hù)的醫(yī)務(wù)人員，對(duì)我的藥物有足夠的了解
我使用的藥物影響了我與家人朋友鄰居的關(guān)系
用藥干擾了我的日常生活（如工作、家務(wù)、愛好）
我不得不在用藥上花費(fèi)更多的心思和計(jì)劃
藥物的副作用對(duì)我的健康產(chǎn)生了不利的影響
我所使用的藥物正在起效果
即使藥物有副作用也是值得的，因?yàn)槲覐乃幬镏蝎@得了益處
使用藥物成為了我生活的主要部分
12. 慢性病患者健康素養(yǎng)評(píng)價(jià)
  • 非常不愿意
  • 一般不愿意
  • 愿意
  • 很愿意
  • 非常愿意
醫(yī)院或診所等機(jī)構(gòu)提供的健康知識(shí)手冊(cè)，您愿意閱讀嗎？
遵醫(yī)囑（如：聽醫(yī)生的話，按醫(yī)生的要求服藥）
獨(dú)自去醫(yī)院看醫(yī)生（如三甲大醫(yī)院）？
要求家人或朋友幫助您理解某些您不理解的健康信息？
除了醫(yī)生，與其他人討論健康或病情？
詢問醫(yī)生治療措施中您不理解、不懂的地方嗎？
當(dāng)您不太明白醫(yī)生的解釋時(shí)，您會(huì)繼續(xù)追問嗎？
您愿意讓家人或朋友陪您一起去看醫(yī)生嗎？
您愿意花時(shí)間在健康問題上嗎？
您愿意關(guān)注（信息資源、衛(wèi)生資源等）健康需求嗎？
您愿意花精力改善自身健康嗎？
您愿意通過改變生活方式來改善健康嗎？
您能根據(jù)醫(yī)生提供的信息做出健康決策嗎？
閱讀書面信息有困難嗎？
日常生活中，聽到健康信息您能理解嗎？
您可以通過與醫(yī)生交流獲取自己需要的信息嗎？
您可以支付看病的費(fèi)用嗎？
可以獨(dú)自填寫醫(yī)院內(nèi)相關(guān)表格（如門診卡）嗎？
您可以支付管理自身健康的費(fèi)用嗎？
您能在大量的信息中找到自己需要的信息嗎？
對(duì)自身健康不懂的地方，會(huì)積極去尋找答案嗎？
您可以和病友一起參加有益健康的活動(dòng)（比如體育鍛煉、聽健康講座）嗎？
每次看醫(yī)生前您會(huì)提前做好準(zhǔn)備嗎？
得到健康信息后，您會(huì)付諸健康行動(dòng)嗎？
13. 心理彈性評(píng)價(jià)
  • 從來不
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 一直如此
我能適應(yīng)變化
我有親密、安全的關(guān)系
有時(shí)，命運(yùn)或上帝能幫忙
無論發(fā)生什么我都能應(yīng)付
過去的成功讓我有信心面對(duì)挑戰(zhàn)
我能看到事情幽默的一面
應(yīng)對(duì)壓力使我感到有力量
經(jīng)歷艱難或疾病后我往往會(huì)很快恢復(fù)
事情發(fā)生總是有原因的
無論結(jié)果怎樣我都會(huì)盡自己最大努力
我能實(shí)現(xiàn)自己的目標(biāo)
當(dāng)時(shí)請(qǐng)看起來沒什么希望時(shí)，我不會(huì)輕易放棄
我知道去哪里去尋求幫助
在壓力下，我能夠集中注意力并清晰思考
我喜歡在解決問題時(shí)起帶頭作用
我不會(huì)因失敗而氣餒
我認(rèn)為自己是個(gè)強(qiáng)有力的人
我能做出不尋常或艱難的決定
我能處理不快樂的事情
我不得不按照預(yù)感行事
我有強(qiáng)烈的目的感
我感覺能掌控自己的生活
我喜歡挑戰(zhàn)
我努力工作以達(dá)到目標(biāo)
我對(duì)自己的成績(jī)感到驕傲
14. 領(lǐng)悟社會(huì)支持評(píng)價(jià)
  • 非常不同意
  • 較不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 較同意
  • 非常同意
當(dāng)我遭遇困難時(shí)，有些人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事）會(huì)及時(shí)幫助我
在我快樂或憂傷時(shí)，有些人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事）能夠與我共同分享或分擔(dān)
在我真正需要幫助時(shí)，我的家庭能夠及時(shí)給予我?guī)椭?/div>
我的家庭能夠給我提供精神及物質(zhì)上的幫助和支持
有些人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事）在我需要安慰時(shí)，能真正地給予我安慰
在我需要幫助時(shí)，我的朋友們能真正幫助我
發(fā)生困難時(shí)，我可以依靠我的朋友們
我能與自己的家庭分享快樂與憂傷
我的朋友們能與我分享快樂與憂傷
在我的生活中有某些人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事）關(guān)心著我的感情
我的家庭能心甘情愿幫助我做出各種決定
我能與朋友們討論自己的難題
15. 藥物自我管理能力評(píng)價(jià)
  • 從不
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
報(bào)告與服用藥物有關(guān)的身體健康變化對(duì)自身健康的影響
報(bào)告對(duì)其他治療方案的依從性（例如飲食、鍛煉計(jì)劃）
報(bào)告遵守自己的藥物治療方案
可以解釋自己開處方藥的原因
在需要時(shí)尋求幫助
認(rèn)識(shí)到服用藥物對(duì)自己身體健康的改變
在需要時(shí)請(qǐng)求藥物治療以緩解癥狀
能夠與工作人員有效溝通
使用輔助備忘錄協(xié)助自我用藥
回憶最后一次服藥時(shí)間
在家中獨(dú)立自主用藥
在醫(yī)院獨(dú)立自主用藥
在正確的時(shí)間示范用藥
示范用正確的途徑給藥
演示用正確的劑量給藥
演示適當(dāng)?shù)慕o藥技術(shù)
以清晰合理的方式進(jìn)行溝通
準(zhǔn)確報(bào)告每天的準(zhǔn)確時(shí)間
準(zhǔn)確識(shí)別當(dāng)前位置
準(zhǔn)確報(bào)告自己的身份（名字）
了解護(hù)理需求
獨(dú)立管理自我保健活動(dòng)
能夠從容器或包裝中取出藥物
說出自己的處方藥
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