特應性皮炎中醫(yī)證型對皮損分布和生活狀況的指導

1. 您的真實姓名
2. 您的性別是
3. 您的年齡 （歲）
4. 您的出生年月日
5. 您的婚姻情況
6. 請問您的身高體重大概是多少?
7. 請問從您剛開始起皮疹到現(xiàn)在大概多長時間?
8. 皮疹最開始出現(xiàn)的部位是?
9. 請問您現(xiàn)在皮疹主要在哪些部位
10. 請問您有發(fā)現(xiàn)導致皮疹發(fā)作或加重的誘發(fā)因素嗎?
11. 您既往有其他疾病嗎?例如高血壓，糖尿病等慢性病，或者手術史。如果有，請詳細寫
12. 個人生活習慣
13. 治療史
14. 您是否有過敏性疾病
15. 您家里人是否有上述過敏性疾病?如果有，請詳細寫
16. 請問您是否做過過敏源檢測
17. 請問您有什么藥物或食物過敏嗎?如果有，請詳細寫
18. 您平時有沒有下述頭身胸腹的癥狀
19. 是否容易出現(xiàn)口渴
20. 口味
21. 食欲
22. 您平時大便情況怎么樣
23. 您的經(jīng)期是否規(guī)律
24. 月經(jīng)經(jīng)血顏色量
25. 是否痛經(jīng)
26. 焦慮心境（擔心、擔憂，感到有最壞的事情將要發(fā)生，容易激惹）
27. 緊張（緊張感、易疲勞、不能放松、易哭、顫抖、感到不安）
28. 害怕（害怕黑暗、陌生人、一人獨處、動物、乘車或旅行及人多的場合）
29. 抑郁心境（喪失興趣、對以往愛好缺乏快感、憂郁、早醒、晝重夜輕）
30. 入睡困難（初段失眠）
31. 睡眠不深（中段失眠）
32. 早醒（末段失眠）
33. 上周內，您的皮膚感到癢、觸痛、疼痛、刺痛了嗎?
34. 上周內，由于您的皮膚問題，您感到尷尬或自卑嗎?
35. 3上周內，因為皮膚問題，對您購物，做家務，整理庭院影響程度如何?
36. 上周內，皮膚問題對您的社交或休閑生活有多大的影響?
37. 上周內，皮膚問題是否讓您無法上班或學習?
38. 若.不是"，那么上周內您的皮膚問題對工作或學習有多大影響呢?
更多問卷 復制此問卷