老年人一般情況調(diào)查表

填寫說明:請根據(jù)實際情況勾選或者填寫老人的情況，由60-79歲老人家填寫其生活現(xiàn)狀和心理情況，老人家不便填寫可由他人代筆。
1.出生日期（年、月）：
2.性別:
3.文化程度:
4.婚姻狀況:
5.慢性病數(shù)量:
6.子女探望頻率:
填寫人(本人就寫本人，代寫就填與老人家的關(guān)系即可):
填寫日期: 年 月 日（即您填寫本調(diào)查問卷的時間）
以下題目是調(diào)查老人的生活自理能力，如實填寫即可。得分越高，表示獨立性越強，依賴性越小。
1.進食
2.床椅轉(zhuǎn)移?
3.個人衛(wèi)生（洗漱、刷牙、洗臉、梳頭）
4.如廁（包括穿脫衣物、清潔、沖水）
5.洗澡（淋浴或盆?。?/legend>
6.平地行走
7.上下樓梯
8.穿衣（包括系鞋帶、紐扣等）
9.大便控制
10.小便控制
以下題目是根據(jù)老人家最近一周的心理行為表現(xiàn)情況來選擇?？梢栽儐柪先思液笤龠x擇。
1.抑郁情緒:悲傷、絕望、無助感。
2.罪惡感:自責(zé)，無價值感，甚至妄想。
3.自殺意念:從覺得活著沒意思到具體的自殺計劃或行為。
4.入睡困難
5.睡眠不深
6.早醒
7.工作和興趣:對活動、工作的興趣減退及能力下降。
8.遲緩或阻滯:思維和言語緩慢，注意力減退，主動性差。
9.激越:精神性不安，緊張，小動作增多。
10.精神性焦慮:與抑郁情緒不同的緊張、擔(dān)心。
11.軀體性焦慮:焦慮的生理癥狀，如心悸、出汗、尿頻等。
12.胃腸道癥狀:食欲下降，體重減輕等。
13.全身癥狀:乏力，易疲勞等。
14.性癥狀:性欲減退，月經(jīng)紊亂等。
15.疑病:過分關(guān)注身體健康，懷疑患病。
16.自知力:對自身抑郁狀態(tài)的認識。
17.體重減輕:通過直接測量或患者主訴評估。
以下題目是根據(jù)老人家最近一周的心理情況和行為表現(xiàn)情況來選擇。可以詢問老人家后再選擇。
1.焦慮心境:擔(dān)心、擔(dān)憂，預(yù)感不祥。
2.緊張:緊張感，易疲勞，易哭，顫抖，不安。
3.害怕:對黑暗、陌生人、獨處、動物、人多、公共場所等的恐懼。
4.失眠:難以入睡，易醒，睡不深，多夢，夜驚，醒后疲乏。
5.認知功能:注意力不集中，記憶力差。
6.抑郁心境:興趣喪失，對以往愛好缺乏快感，抑郁，早醒，晝夜輕重。
7.軀體性焦慮（肌肉系統(tǒng)）:肌肉酸痛，活動不靈活，肌肉抽動，牙齒打顫，聲音發(fā)抖。
8.軀體性焦慮（感覺系統(tǒng)）:視物模糊，發(fā)冷發(fā)熱，軟弱無力感，渾身刺痛。
9.心血管系統(tǒng)癥狀:心動過速，心悸，胸痛，心慌，昏倒感。
10.呼吸系統(tǒng)癥狀:胸悶，窒息感，嘆息，呼吸困難。
11.胃腸道癥狀:吞咽困難，噯氣，消化不良，腸動感，腸鳴，腹瀉，體重減輕，便秘。
12.生殖泌尿系統(tǒng)癥狀:尿頻，尿急，停經(jīng)，性冷淡，早泄，陽痿。
13.植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:口干，潮紅，蒼白，易出汗，緊張性頭痛，毛發(fā)堅起。
14.會談時行為表現(xiàn):
以下題目是了解老人家的孤獨感情況，有中重度癡呆，嚴重精神疾病急性期患者不適用，不需要填寫。
1.我缺乏陪伴:
2.我無人可以求助:
3.我是個外向的人:（反序）
4.即使在人群中，我也總是感到一種深深的、無法擺脫的孤獨:
5.我感到被冷落:
6.我感到與他人隔絕:
7.我想要陪伴時就能找到:（反序）
8.我因如此孤僻而不開心:
9.人們在我身邊，但并不與我在一起:
以下題目是了解老人家的老年幸福度的情況，如實填寫即可，沒有對錯。
1.1a.當(dāng)我年紀變大時，事情似乎會變得更好:
2.1b.我正享受著美好的生活:
3.1c.我現(xiàn)在和我年輕的時候一同上樣開心:
4.1d.這些天，我對生活大多是同上滿意的:
5.1e.我對未來的日子感到樂觀:
6.1f.總體而言，我感覺很棒:
7.2a.這些天我感到非常孤獨:
8.2b.生活對我來說是艱難的:
9.2c.我常常感到無助:
10.2d.日子過得很慢:
11.2e.我常常感到無聊:
12.2f.我覺得自己老了，沒用了:
13.3a.我有一個幸福的家庭:
14.3b.我的朋友對我很友好:
15.過去幾個月里，我為我很久以前（比如幾十年前）做過的正確決定，感到慶幸和滿足:
15.3c.我喜歡和家人在一起:
16.3d.我的生活有很多樂趣:
17.3e.我有健康的身體:
18.3f.我對自己的生活感到滿足:
19.4a.我擔(dān)心我的健康狀況:
20.4b.我常常感到焦慮:
21.4c.我覺得自己是家庭的負擔(dān):
22.4d.我沒有足夠的錢來生活:
23.4e.我常常感到悲傷:
23.最近這一兩個星期，我經(jīng)常為我很久以前（比如幾十年前）做的決定感到后悔:
24.4f.我對自己的生活感到失望:
以下題目是了解老人家的生活滿意度的程度，如實填寫即可。
1.我的生活狀況符合我的理想:
2.我的生活條件非常好:
3.我對我的生活感到滿意:
4.我已經(jīng)得到了生活中我想要的重要東西:
5.如果能重新活一次，我?guī)缀醪粫淖內(nèi)魏问虑?
6.我的生活，在各個方面，都已經(jīng)完全符合我的理想，沒有任何需要改變的地方了:
以下題目是了解老人家的心理彈性水平，應(yīng)對逆境的能力。如實填寫即可。
1.1a.能夠適應(yīng)變化:
2.1b.親密的家庭關(guān)系對我很重要:
3.1c.能夠創(chuàng)造自己的解決方案:
4.1d.即使事情看起來無望，也不會輕易放棄:
5.1e.能夠處理不愉快的情緒:
6.1f.對自己的能力有信心:
7.1g.能夠做出艱難的決定:
8.1h.能夠應(yīng)對壓力:
9.1i.能夠從失敗中學(xué)習(xí):
9:我能專注于我的目標(biāo)，并為之前進，即使進展緩慢或遇到阻礙:
10.1j.有強烈的目標(biāo)感:
11.2a.經(jīng)歷困難后能很快恢復(fù):
12.2b.相信自己能克服挑戰(zhàn):
13.2c.面對挫折時保持積極:
14.2d.能夠集中精力解決問題:
15.2e.不會被壓力擊垮:
16.2f.遇到困難時會主動尋求方法:
17.2g.相信困難是暫時的:
18.2h.能在逆境中保持樂觀
19.3a.對未來抱有希望:
20.3b.相信好事會發(fā)生:
20:當(dāng)事情進展不順利時，我很容易就會放棄原來的目標(biāo)和計劃:
21.3c.看到事物積極的一面:
22.3d.不輕易被負面事件影響:
23.3e.相信自己的未來會更好:
24.3f.能夠在困境中發(fā)現(xiàn)機遇:
25.3g.對生活保持積極的態(tài)度:
以下題目是了解老人家在生活中的情感支持情況。
1.1a.身邊有人能聽懂我沒說出口的情緒:
2.1b.當(dāng)我情緒低落時，對方能準確感知我的感受:
3.1c.他人不會否定我的情緒(如不說"這點事沒必要難過"):
4.1d.我能感受到對方是在真誠地理解我，而非敷衍:
5.2a.情緒糟糕時，有人愿意花時間陪著我:
6.2b.對方會用溫和的語言安慰我，緩解我的負面情緒:
6:當(dāng)我需要情感支持時，我?guī)缀蹩偸悄芰⒖陶业饺藘A訴:
7.2c.難過時，我能放心地向他人哭訴或傾訴:
8.2d.陪伴我的人不會催促我"快點好起來":
9.3a.當(dāng)我自我否定時，對方會肯定我的價值:
10.3b.對方會鼓勵我表達真實的情緒，不壓抑自己:
11.3c.取得小進步時，對方會關(guān)注到并給予肯定:
12.4a.我需要情感支持時，能及時找到可以求助的人:
13.4b.我不用擔(dān)心向他人尋求情感支持會被拒絕:
14.4c.我身邊有至少一個可以深度聊情緒的人:
15:當(dāng)我向他人傾訴時，我通常感覺比傾訴前更糟、更孤獨:
15.4d.即使我們有分歧，對方也愿意在情緒上支持我:
以下題目是了解老人家您目前自主參與社會的情況，即健康狀況對您按自己意愿和方式參與社會的影響程度。請按自己的感受，選擇最符合的情況，沒有對與錯。
1.您的姓名（為了保護您的隱私，可以只填姓氏或者昵稱）：
2.1a.在家里，我隨處活動的可能性:
3.1b.在家里，我隨時走動的可能性:
4.1c.我能按自己的意愿去看望附近親朋好友的可能性:
5.1d.我按自己的意愿去旅游度假的可能性:
6.1e.健康或傷殘問題對您的隨意走動的影響程度有多大
7.2a.我能按自己希望的方式梳洗和穿衣，這種可能性:
8.2b.我想梳洗和穿衣的時候，我能做到，這種可能性:
9.2c.我想吃飯和睡覺的時候，我能做到，這種可能性:
10.2d.我想如廁的時候，我能隨時去衛(wèi)生間，這種可能性:
10:過去三個月，我參與（如:社區(qū)清潔、業(yè)主會議等）活動的次數(shù)大約是:
11.2e.只要我想，我隨時吃東西和喝水，這種可能性:
12.2f.健康或傷殘問題對您自我照顧的影響程度有多大:
13.3a.我能按照自己的意愿去照管家的可能性:
14.3b.家里的輕活(比如泡茶或燒開水)，能按照我想要的方式來做(可以是我自己做，也可以是其他人做)，這種可能性:
15.3c.家里的重活(比如打掃衛(wèi)生)，能按照我想要的方式來做(可以是我自己做，也可以是其他人做)，這種可能性:
16.3d.家里的家務(wù)活，可以安排在我所希望的時間來完成，(可以是我自己做，也可以是其他人做)，這種可能性:
17.3e.家里一些小的維修工作或種植/養(yǎng)殖的看護工作，(可以是我自己做，也可以是其他人做)，這種可能性:
18.3f.我按自己想要的方式去履行我家庭責(zé)任的可能性:
19.3g.健康或傷殘問題對您在室內(nèi)或室外活動的影響程度有多大
20.4a.我能決定如何花自己的錢，這種可能性:
21.4a.健康或傷殘問題對您支配自己的錢財?shù)挠绊懗潭扔卸啻?
22.5a.我能按照自己喜歡的方式去支配閑暇時間，這種可能性:
23.5b.健康或傷殘問題對您的休閑影響程度有多大?
24.6a.我和親友(如家人、親戚、朋友)平等交流的機會:
25.6b.我與親友(如家人、親戚、朋友)之間的關(guān)系:
26.6c.我從親友(如家人、親戚、朋友)那里得到的尊重:
27.6d.我與熟人(如同事、鄰居)之間的關(guān)系:
28.6e.我從熟人(如同事、鄰居)那里得到的尊重:
29.6f.我隨時和身邊親朋好友見面的機會:
30.6h.健康或傷殘問題對您的社會生活和社交關(guān)系的影響程度有多大?
31.7a.我?guī)椭椭С炙说臋C會(無論任何方式的幫助):
32.7b.健康或傷殘問題對您幫助他人的影響程度有多大?
33.8e我按照自己想要的方式生活的可能性:
34.請選擇‘1-2次’，過去三個月，我參與線上或線下社區(qū)活動的總次數(shù)大約是:
標(biāo)題
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