pre tms[復制]

1. 姓名
2. 年齡
3. 民族
4. 性別
5. 聯(lián)系方式
6. 第幾次填寫
7. 做事時提不起勁或沒有興趣
8. 感到心情低落、沮喪或絕望
9. 入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡眠過多
10. 感覺疲憊或沒有活力
11. 食欲不振或吃太多
12. 覺得自己很糟或覺得自己很失敗，或讓自己或失望
13. 對事物專注困難，例如閱讀報紙或看電視時
14. 動作或說話速度緩慢到別人已經(jīng)覺察?或正好相反一煩燥或坐立不安，動來動去的情況更勝于平常
15. 有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭
16. 在過去的兩周里，你生活中感到不安、擔心及煩躁有多少?
17. 在過去的兩周里，不能停止或無法控制擔心的頻率有多少?
18. 在過在過去的兩周里，對各種各樣的事情擔憂過多的頻率有多少?
19. 在過去的兩周里，你很緊張，很難放松下來的頻率有多少?
20. 在過去的兩周里，你非常焦躁，以至無法靜坐的頻率有多少?
21. 在過去的兩周里，你變得容易煩惱或易被激怒的頻率有多少?
22. 在過去的兩周里，你感到好像有什么可怕的事會發(fā)生頻率有多少?
23. 如果發(fā)現(xiàn)自己有如上癥狀，他們影響到你的家庭生活，工作，人際關系的程度是：
24. 本量表旨評估您對興趣愛好、食物飲料、社會活動、感官體驗等快樂感受的評價，您選擇最符合您實際情況的選項。A請列舉至少兩種您最喜歡的非社交性的娛樂活動/愛好（例如:園藝、電影、烹飪）1、________2、______3、______
25. 我喜歡享受這些事情。
26. 我愿意花時間去做這些事情。
27. 我想去做這些事情。
28. 這些事情讓我感興趣。
29. B.請列舉出至少兩種您最喜歡的食物/飲料(例如:披薩、咖啡）:1、_________ 2、______________ 3、_____________
30. 請思考目前您對這些食物/飲料的感受:以下感受的程度都是問現(xiàn)在的感受我會努力得到/制作這些食物/飲料
31. 我喜歡這些食物/飲料
32. 我想要擁有這些食物/飲料
33. 、我會盡量多吃這些食物。
34. C請列舉出至少兩種您最喜歡的社交活動（例如與同伴共進晚餐、與朋友喝咖啡）:1、_________ 2、___________ 3、______________
35. 請思考目前您對這些社會活動的感受:以下感受的程度都是問現(xiàn)在的感受花時間做這些事情能讓我感到快樂。
36. 、我樂意和他人一起做這些事情。
37. 、我愿意籌劃這些事情。
38. 、我將積極參與這些社會活動。
39. D、請列舉出至少兩項您最喜歡的感覺體驗（例如:聽音樂，看日落，最喜歡食物的味道、觸摸）: 1、_________ 2、____________ 3、____________
40. 請思考目前您對這些體驗的感受:以下感受的程度都是問現(xiàn)在的感受我愿意積極尋求這些體驗。
41. 想到這些體驗能讓我感到興奮。
42. 如果我將經(jīng)歷這些體驗，我會細細品味每一刻。
43. 我想擁有這些體驗。
44. 我將努力花時間去擁有這些體驗。
45. 您希望活下去的程度如何？
46. 您希望死去的程度如何？
47. 您要活下去的理由勝過您要死去的理由嗎？
48. 您主動嘗試自殺的愿望程度如何？
49. 您希望外力結束自己生命，即有“被動自殺愿望”的程度如何？（如，希望一直睡下去不再醒來、意外地死去等）
50. 您的這種自殺想法持續(xù)存在多長時間？
51. 您的這種自殺想法持續(xù)存在多長時間？
52. 您對自殺持什么態(tài)度？
53. 您覺得自己控制自殺想法、不把它變成行動的能力如何？
54. 如果出現(xiàn)自殺想法，某些顧慮（如顧及家人、死亡不可逆轉等）在多大程度上能阻止您自殺？
55. 當您想自殺時，主要是為了什么？
56. 您想過結束自己生命的方法了嗎？
57. 您把自殺想法落實的條件或機會如何？
58. 您相信自己有能力并且有勇氣去自殺嗎？
59. 您預計某一時間您確實會嘗試自殺嗎？
60. 為了自殺，您的準備行動完成得怎樣？
61. 您已著手寫自殺遺言了嗎？
62. 您是否因為預計要結束自己的生命而抓緊處理一些事情？如買保險或準備遺囑。
63. 您是否讓人知道自己的自殺想法？
64. 有罪惡感
65. 自殺傾向
66. 入睡困難
67. 睡眠不深
68. 早醒
69. 工作和興趣減退
70. 軀體性焦慮：指焦慮的生理癥狀，包括口干、腹脹、腹瀉、打呃、腹絞痛、心悸、頭痛、過度換氣和嘆息、以及尿頻和出汗等
71. 胃腸道癥狀
72. 全身癥狀
73. 性癥狀：指性欲減退、月經(jīng)紊亂等
74. 疑病
75. 體重減輕
76. 自知力
77. 日夜變化：如果癥狀在早晨或晚上加重，先指出哪一種，然后按其變化程度評分。1.輕度變化，2.重度變化。
78. 人格解體或現(xiàn)實解體：指非真實感或虛無妄想。要點:此項考察“非真實的體驗”，即對自己、對環(huán)境有非真實感或覺得自己與外周似乎有某種介質相隔開。
79. 偏執(zhí)癥狀。要點:人出現(xiàn)猜疑是常見的，因此很多正常人可以評分為1分。如果覺得很多事情似乎都與自己有關或指向自己，則為牽連觀念，這在正常人中不常見，可以評2分。如果有妄想則評3分，伴幻覺則評4分。
80. 強迫癥狀：指強迫思維和強迫行為。洗手、關門要點：強迫癥狀要同時包含有兩個要件:1.反復思考一件事或反復做一件事;2.思考或行為來自于內在的沖動，即覺得不做不舒服，不想不舒服，做了想了就舒服一些。需要與反復思考自己做錯的事等罪惡觀念相區(qū)別。
81. 能力減退感。不是不想做，是覺得做不好。有沒有覺得自已有些事情做不好，比以前的自己差些了
82. 絕望感。你覺得自已還能恢復到以前很好的狀態(tài)嗎?
83. 自卑感?！坝袥]有覺得自己比別人差?”/對自己的評價
84. 抑郁主訴
85. 內心緊張
86. 睡眠減少
87. 食欲減退
88. 注意集中困難
89. 懶散
90. 感受不能
91. 悲觀思想
92. 自殺觀念
93. 焦慮心境:緊張、擔憂，感到有最壞的事將要發(fā)生，容易激惹。
94. 緊張:緊張感、易疲勞、不能放松、情緒反映，易哭、顫動、感到不安。
95. 害怕:膽怯黑暗、陌生人、一人獨處、動物、乘車或旅行及人多的場合。
96. 失眠:難以入睡、易醒、睡得不深、多夢、夜驚、醒后感疲倦。
97. 認知功效:或稱記憶、注意障礙，注意力不能集中，記憶力差。
98. 抑郁心境:喪失愛好、對以往愛好缺少快感、抑郁、早醒、晝重夜輕。
99. 軀體性焦慮肌肉系統(tǒng):肌肉酸痛、活動不靈活、肌肉抽動、肢體抽動、牙慮肌肉系統(tǒng)齒打顫、聲音發(fā)抖。
100. 軀體性焦慮感覺系統(tǒng):視物含糊、發(fā)冷發(fā)熱、軟弱無力感、渾身刺痛。
101. 心血管系統(tǒng):心動過速、心悸、胸痛、心管跳動感、昏倒感、心搏脫漏。
102. 呼吸系統(tǒng)癥狀:胸悶、窒息感、嘆息、呼吸困難。
103. 胃腸道癥狀 吞咽困難、噯氣、消化不良（進食后腹痛、腹脹、癥狀惡心、胃部飽感)、腸動感、腸鳴、腹瀉、體重減輕、便秘。
104. 生殖泌尿神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:尿意頻數(shù)、尿急、停經(jīng)、性淡漠、早泄、陽萎。
105. 植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:口干、潮紅、蒼白、易出汗、起雞皮疙瘩、緊張性頭痛、毛發(fā)豎起。
106. 您四處走動有困難嗎？
107. 您自己進行洗澡或穿衣有困難嗎？
108. 您進行日常活動（如工作、學習、家務、休閑等）有困難嗎？
109. 您有疼痛或不舒服嗎？
110. 您有焦慮或沮喪嗎？
111. 您今天的健康狀況如何？（0為您想象中最差的情況，100為您想象中最好的情況）
差(0)
非常滿意(100)
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