陜西省老年人養(yǎng)老意愿調(diào)查表

調(diào)查單位：西安交通大學(xué)
尊敬的老年朋友：

您好！為深入了解陜西省老年人的養(yǎng)老需求與意愿，為完善本地養(yǎng)老服務(wù)體系、提升養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量提供科學(xué)依據(jù)，西安交通大學(xué)特開展本次問卷調(diào)查。本問卷實(shí)行匿名制，所有收集到的信息僅用于學(xué)術(shù)研究，我們將嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)定保護(hù)您的個人隱私。請您根據(jù)自身實(shí)際情況如實(shí)填寫，感謝您的支持與配合！
一、基本信息
1. 性別
2. 年齡
3. 戶籍所在地
4. 職務(wù)
5. 文化程度
6. 婚姻狀況
7. 您的子女?dāng)?shù)量
8. 您的月均收入情況（包括養(yǎng)老金、子女贍養(yǎng)、務(wù)工收入等多種收入）
9. 您的月均收入情況（包括養(yǎng)老金、子女贍養(yǎng)、務(wù)工收入等多種收入）多選
二、健康與生活狀況
10. 您的身體健康狀況總體評價：
11. 您是否患有以下慢性疾?。啥噙x）
12. 您的日常生活自理能力（無需他人協(xié)助可獨(dú)立完成的情況）
13. 您是否需要專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)（如換藥、康復(fù)訓(xùn)練、慢病管理等）
14. 您的日常精神文化生活豐富度：
三、養(yǎng)老認(rèn)知與需求
15. 您對當(dāng)前陜西省養(yǎng)老服務(wù)（如社區(qū)養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、居家養(yǎng)老支持等）的整體滿意度：
16. 您在養(yǎng)老過程中最擔(dān)心的問題（可多選）
17. 您認(rèn)為當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)體系最需要完善的方面（可多選）
18. 您是否了解陜西省當(dāng)前的養(yǎng)老政策（如養(yǎng)老補(bǔ)貼、居家養(yǎng)老服務(wù)券、長期護(hù)理保險(xiǎn)等）
19. 您獲取養(yǎng)老相關(guān)信息（政策、服務(wù)、健康知識等）的主要渠道（可多選）
四、養(yǎng)老模式偏好
20. 您最傾向的養(yǎng)老模式
21. 若選擇居家養(yǎng)老，您最需要的上門服務(wù)（可多選）
22. 若選擇社區(qū)養(yǎng)老，您希望社區(qū)提供的服務(wù)（可多選）
23. 若考慮入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，您選擇時最關(guān)注的因素（可多選）
24. 您能接受的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)月均費(fèi)用（含住宿、護(hù)理、餐飲等）
25. 您是否愿意參與互助養(yǎng)老模式（如與鄰里老人輪流照顧、共享生活資源等）
26. 若不愿意參與互助養(yǎng)老，主要原因是（可多選）
五、其他意見與建議
27. 您對陜西省養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展或本次調(diào)查有其他意見、建議或需求，可在此說明：
再次感謝您的積極參與和無私分享！祝您身體健康、生活愉快！
28. 調(diào)查人姓名
29. 調(diào)查時間（xxxx年xx月xx日）
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