腹透隨訪評(píng)估調(diào)查問(wèn)卷2

尊敬的腎友或家屬們，

       為更好地了解腎友居家腹透治療情況，我們特設(shè)此調(diào)查問(wèn)卷，以便及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療。感謝您的配合！

龍華醫(yī)院腎病一科   腹膜透析中心

您的姓名（患者）：
若您近一周腹透治療情況沒(méi)有變化，以下不用填寫(xiě)
1. 您目前的腹透方案情況：
腹透模式

腹透液劑量： 每天共 ____ 袋

是否過(guò)夜：

腹透液品種（可多選）：

濃度與留腹時(shí)間：
2. 您的腹透出口情況（可上傳照片）：

可上傳腹透出口照片：


選擇文件
3.您最近一周的血壓平均值：
收縮壓（上壓）______mmHg
舒張壓（下壓）_______ mmHg

4. 您最近一周的體重_____(Kg)

5. 您最近一周有無(wú)雙下肢水腫？
6. 您最近一周每日平均尿量有多少毫升？
7. 您最近一周腹透平均每日超濾量為多少毫升？
8. 您最近一周每日喝水量（包括粥、牛奶、湯藥等）多少毫升？

9. 您最近一周的精神狀態(tài)如何？

10. 您最近一周（呼吸系統(tǒng)）有無(wú)不適?(可多選)

11. 您最近一周（心血管系統(tǒng)）有無(wú)不適？(可多選)

12. 您最近一周（消化系統(tǒng)）有無(wú)不適？ (可多選)

13. 您最近一周（泌尿系統(tǒng)）有無(wú)不適？(可多選)
14. 您最近一周（皮膚）有無(wú)不適？(可多選)
15. 您最近一周（神經(jīng)系統(tǒng)）有無(wú)不適？(可多選)
16. 您最近一周睡眠狀況如何？(可多選)


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