慢阻肺病人居家問卷

1. 您的性別
2. 您的年齡
請選擇
3. 您確診慢阻肺的時長
4. 以下活動您能獨立完成的程度如何
  • 完全無法獨立完成
  • 需要大量幫助才能完成
  • 需要少量幫助才能完成
  • 可獨立完成但有明顯不適
  • 可輕松獨立完成
平地行走100米
上下一層樓梯
穿衣、洗漱等日?；顒?/div>
提舉5公斤重物
連續(xù)站立30分鐘
5. 您每天因呼吸困難而被迫停止活動的頻率
6. 您步行6分鐘的最遠(yuǎn)距離大約是多少
7. 過去一周，您的睡眠質(zhì)量整體如何
8. 過去一周，您每晚平均睡眠時間大約是多久
9. 過去一周，您在睡眠方面遇到過哪些問題（可多選）
10. 過去一周，您的情緒狀態(tài)如何（1表示幾乎沒有，5表示幾乎總是）
  • 幾乎沒有
  • 偶爾有
  • 有時有
  • 經(jīng)常有
  • 幾乎總是
感到焦慮、緊張
感到沮喪、低落
感到煩躁、易怒
感到無助、絕望
對事物失去興趣
11. 過去一周，您因慢阻肺癥狀而感到情緒受影響的程度
12. 您認(rèn)為有哪些因素有助于改善您居家期間的活動耐力、睡眠質(zhì)量或情緒狀態(tài)？請簡要說明。
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