2026.01.22 核醫(yī)學(xué)科患者入院前信息收集
1. 姓名
2. 性別
男
女
3. 年齡(歲)
4. 吉大一院就診ID(請?zhí)顚懢唧w的數(shù)字,吉大一院公眾號可查到)
5. 身份證號
6. 手術(shù)病理報告
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7. 最近一次肺CT(如果有的話)
選擇文件
8. 身高(cm)
9. 體重(kg,注意是公斤不是斤)
10. 婚姻史
已婚
未婚
離異
11. 吸煙史
有
無
12. 飲酒史
是
否
13. 月經(jīng)史
男性
未絕經(jīng)
自然絕經(jīng)
藥物絕經(jīng)
14. 末次月經(jīng)開始時間(年月日,沒絕經(jīng)才填寫)
15. 甲狀腺手術(shù)次數(shù)
1次
2次
3次及以上
16. I 131治療次數(shù)
0次(這次入院是第一次)
既往1次
既往2次及以上
17. 有無甲狀腺的門診慢特病
有
沒有
18. 是否在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查TSH
否
是,并且TSH>30
是,并且TSH<30
19. 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院TSH結(jié)果,測量了就傳
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20. 聯(lián)系電話
關(guān)閉
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