悉心家政\n小月子體質(zhì)調(diào)查表

請(qǐng)認(rèn)真填寫(xiě)以下10題。

本調(diào)查表僅用于為您定制小月子餐食譜。

一、基本情況

1. 1.術(shù)后/流產(chǎn)后天數(shù):______ 天

2.情況:

自然流產(chǎn) 人工流產(chǎn)（無(wú)痛）藥流清宮術(shù)

3.是否有殘留或二次清宮

是否

二、當(dāng)前身體主要狀況:

1.出血（惡露）情況

1.1出血量:

已干凈量少量多（多于月經(jīng)）淋漓不凈

1.2色質(zhì):

鮮紅暗紅深褐有血塊伴有組織物

2. 腹痛:

無(wú)輕微隱痛陣發(fā)性絞痛刺痛拒按

3. 腰腹感受:

無(wú)異常腰膝酸軟小腹、手腳冰涼小腹有墜脹感

4. 精力情緒:

尚可容易疲勞、氣短心慌極度乏力平穩(wěn) 情緒低落、悲傷想哭煩躁易怒、失眠多夢(mèng) 精神緊張、焦慮

5. 消化與睡眠:

正常胃口差、腹脹大便干燥大便稀溏睡眠差

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