全膝置換術(shù)后相關(guān)項(xiàng)目研究一般資料調(diào)查表
1. 您的姓名:
2. 您的性別:
男
女
3. 住院號(hào):
4. 您的年齡段:
50~60
61~70
71~80
81~90
>90
5. BMI指數(shù):
<18.5
18.5~24
24~28
>28
6. 您的學(xué)歷:
初中及以下
高中/中專
大學(xué)專科
大學(xué)本科及以上
7. 您居住地:
城鎮(zhèn)
農(nóng)村
8. 您的居住狀態(tài):
獨(dú)居
家人或朋友
養(yǎng)老機(jī)構(gòu)
9. 您的職業(yè)狀態(tài):
在職
退休
無業(yè)
10. 您的支付方式:
自費(fèi)
醫(yī)保
農(nóng)保
11. 您合并慢病數(shù)目:
0個(gè)
1~2個(gè)
>2個(gè)
12. 術(shù)后是否有并發(fā)癥:
有
無
13. 您的家庭年收入:
<50000元
50000~100000
>100000
14. 您的住院天數(shù):
<5天
5~7天
>7天
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