四川某高校痤瘡知信行調查問卷
您好!這是一份關于痤瘡發(fā)病因素的預調查問卷。痤瘡(青春痘)是青少年常見的皮膚問題,我們希望通過本次調查了解您的相關情況,初步探索痤瘡與飲食、作息、護膚等生活習慣的關聯(lián)。本問卷采用匿名方式進行,所有數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計分析,我們將嚴格保密您的個人信息。請您根據(jù)自身實際情況如實作答,您的參與對我們非常重要!
1. 您的性別
男
女
2. 您的年齡
3. 您的身高
4. 您的體重
5. 您目前是否患有痤瘡(青春痘)
是
否
6. 您的皮膚類型
油性
干性
混合型
中性
7. 是否為敏感肌
是
否
8. 初次發(fā)病年齡
9. 您認為痤瘡加重是否與季節(jié)有關
春季
夏季
秋季
冬季
與季節(jié)無關
10. 您平時是否注重防曬
是
否
11. 防曬方式為
戴帽子、口罩、打傘等物理防曬
防曬霜
兩者都
兩者都不
12. 每天入睡時間
22:00之前
22:00-24:00
24:00之后
13. 您平均每天睡眠時間大約是多久
少于6小時
6-7小時
7-8小時
8-9小時
9小時及以上
14. 平均每天使用電子產品的時間
1-3h
3-6h
大于6h
15. 飲食習慣
規(guī)律三餐,定時定量
偏好清淡口味,少油少鹽少糖
經(jīng)常食用新鮮蔬菜水果
喜歡吃辛辣刺激性食物
偏好油炸、燒烤等高溫烹飪食品
經(jīng)常吃外賣或快餐
習慣吃宵夜
飲食結構中肉類占比較大
注重飲食營養(yǎng)均衡搭配
有挑食或偏食的習慣
喜歡吃甜食或含糖飲料
經(jīng)常飲酒
飲食速度較快
吃飯時喜歡看電視或手機
自己做飯頻率較高
16. 護膚品使用情況
每天使用
每周使用3-5次
每周使用1-2次
每月使用幾次
很少使用
從不使用
17. 您平時護膚會使用哪些類型的產品(可多選)
潔面產品
爽膚水/化妝水
乳液/面霜
防曬霜
祛痘產品
面膜
精華液
其他
18. 您是否會吸煙
從不
曾經(jīng)(戒煙一年及以上)
正在吸煙,每天 支
19. 您是否飲酒
從不
曾經(jīng)(戒酒一年及以上)
偶爾
經(jīng)常
每天
20. 月經(jīng)情況
規(guī)律
提前
推遲
21. 經(jīng)量
正常
過多
過少
22. 是否痛經(jīng)
有
無
23. 月經(jīng)前痤瘡是否加重
是
否
24. 您平均每周進行體育鍛煉的頻率
幾乎不鍛煉
1-2次
3-4次
5次及以上
25. 家里(父母親、兄弟姐妹)是否患有痤瘡
是
否
26. 痤瘡有對您哪方面造成影響嗎?
社交
學習
工作
情緒
外貌
無
27. 您認為自己的精神壓力程度如何
幾乎沒有壓力
輕微壓力
中等壓力
較大壓力
極大壓力
28. 患了痤瘡您一般會去哪里治療?
醫(yī)院
診所
美容院
自己處理
不予理會
29. 您認為自己(或如果您沒有痤瘡,您觀察到周圍有痤瘡的同齡人)的痤瘡問題可能與哪些因素有關?請簡要說明。
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