一般資料調(diào)查表
添加問(wèn)卷說(shuō)明
第一部分:基本情況(根據(jù)自己的情況,在最符合您的上打“√”。)
1. 1.您目前從事的職業(yè):
A.在職人員
B.退休人員
C自由職業(yè)、農(nóng)民
D.家庭主婦
2. 2.性別
A.女
B.男
3. 3.年齡(歲):
A.<40
B.41-50
C.51-60
D.61-70
4. 4.婚姻狀態(tài)
A.未婚
B.已婚
C.離婚
D喪偶
5. 5.有無(wú)子女:
A.有
B.無(wú)
6. 6.家庭人均月收入
A.>4000
B.4000-6000
C.≥6000
7. 7.文化程度
A.小學(xué)及以下
B.初中
C.高中
D.大學(xué)及以上
8. 8.宗教信仰:
A.有
B.無(wú)
9. 9.手術(shù)方式
A.保乳
B.全切
10. 10.癌癥分子分型
A.luminal型
B.her 2型
C.三陰型
11. 11.化療方式:
A.周療
B.月療
12. 12.有無(wú)放療
A.有
B.無(wú)
13. 13.費(fèi)用方式
A.社保
B新農(nóng)保
C自費(fèi)
14. 14.夫妻關(guān)系
A.和諧
B.一般
C.冷淡
關(guān)閉
更多問(wèn)卷
復(fù)制此問(wèn)卷