小班幼兒分離焦慮家長調(diào)查問卷[復(fù)制]

1. 您與孩子的關(guān)系:
2. 孩子入園前主要撫養(yǎng)人:□父母共同撫養(yǎng) □母親單獨撫養(yǎng) □父親單獨撫養(yǎng) □祖輩撫養(yǎng) □保姆撫養(yǎng) □其他（__________）
3. 孩子是否有兄弟姐妹:
4. 孩子入園前是否有過與您短暫分離的經(jīng)歷（如獨自留在家中、參加早教班）? 
5. 孩子是否有固定的依戀物（如毛絨玩具、小毯子）?是否允許孩子帶入幼兒園？帶入后對孩子情緒是否有安撫作用？
6.孩子得知要上幼兒園時的反應(yīng)是? 
7. 孩子入園前是否對幼兒園有過了解（如參觀幼兒園、聽他人講述）?
8. 孩子在家是否有獨自玩耍、完成簡單任務(wù)（如自己吃飯、穿襪子）的能力?
9.您的家庭教養(yǎng)方式更偏向于?
10. 送園時，您是否會表現(xiàn)出不舍、焦慮等情緒（如反復(fù)叮囑、回頭張望）?孩子是否會察覺您的情緒并受影響?
11. 孩子平時與陌生人相處的表現(xiàn)是?

12.孩子出現(xiàn)哭鬧、焦慮時，您常用的安撫方式是？（可多選）

13.您認為孩子入園后產(chǎn)生分離焦慮的主要原因可能是?
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