多囊卵巢綜合征課題調(diào)查問卷（新）

填寫此問卷即表示自愿參與該項研究，本問卷獲取的資料信息僅用于臨床調(diào)查研究，您的個人隱私將得到嚴(yán)格保護(hù)
1. 姓名：
2. 年齡：
3. 您的職業(yè)及工作性質(zhì)
4. 您每月可供您支配的收入
請選擇
5. 您的文化程度
請選擇
6. 確診多囊卵巢綜合征的病程
7. 規(guī)范治療時長
月經(jīng)史
8. 初潮年齡
9. 經(jīng)期長短
請選擇
10. 月經(jīng)周期（兩次月經(jīng)第一天間隔時長）
請選擇
11. 經(jīng)量
請選擇
12. 經(jīng)血顏色（以經(jīng)量最多一天為主）
請選擇
13. 經(jīng)血質(zhì)地
請選擇
14. 血塊
15. 經(jīng)期伴隨癥狀
請選擇
16. 既往史
17. 家族史
婚孕史
18. 婚況
19. 懷孕次數(shù)
20. 生產(chǎn)次數(shù)：_________    
①剖宮產(chǎn)___次                         
②順產(chǎn)___次
21. 流產(chǎn)次數(shù)：_________    
①人工流產(chǎn)___次；藥物流產(chǎn)___次
②自然流產(chǎn)___次
（說明：包括胚胎停止發(fā)育、生化妊娠、或因其他疾病因素終止妊娠）
③宮外孕___次
22. 輔助生殖史（例如人工授精、試管）
23. 生育要求
24. 有生育要求
中醫(yī)體質(zhì)量表

請根據(jù)近一年的體驗和感覺，回答以下問題

25. 1
  • 沒有1
  • 很少2
  • 有時3
  • 經(jīng)常4
  • 總是5
(1)您手腳發(fā)涼嗎?
(2)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎?
(3)您感到怕冷、衣服比別人穿得多嗎
(4)您比一般人受不了寒冷(冬天更怕冷，夏天不喜 歡冷空調(diào)、電扇等)嗎?
(5)您吃(喝)涼的東西會感到不舒服或者怕吃(喝)涼東西嗎?
26.
2
  • 沒有1
  • 很少2
  • 有時3
  • 經(jīng)常4
  • 總是5
(1)您感到手腳心發(fā)熱嗎?
(3)您皮膚或口唇干嗎?
(3)您容易便秘或大便干燥嗎?
(4)您感到眼睛干澀嗎?
(5)您感到口干舌燥、總想喝水嗎?
27. 3
  • 沒有1
  • 很少2
  • 有時3
  • 經(jīng)常4
  • 總是5
(1)你容易疲乏嗎?
(2)您容易氣短(呼吸短促，接不上氣)嗎?
(3)您比別人容易患感冒嗎?
(4)您喜歡安靜、懶得說話嗎?
(5)您活動量稍大就容易出虛汗嗎?
28. 4
  • 沒有1
  • 很少2
  • 有時3
  • 經(jīng)常4
  • 總是5
(1)您沒有感冒時也會打噴嚏嗎?
(2)您有因季節(jié)變化、溫度變化或異味等原因而咳喘的現(xiàn)象嗎?
(3)您容易過敏(對藥物、食物、氣味、花 粉或在季節(jié)交替、氣候變化時)嗎?
(4)您的皮膚容易起尊麻疹(風(fēng)團(tuán)、風(fēng)疹塊、風(fēng)疙瘩)嗎?
(5)您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎?
29.
5
  • 沒有1
  • 很少2
  • 有時3
  • 經(jīng)常4
  • 總是5
(1)您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎?
(2)您容易精神緊張、焦慮不安嗎?
(3)您多愁善感、感情脆弱嗎?
(4)您脅肋部或乳房腹痛嗎?
(5)您無緣無故嘆氣嗎?
30.
6
  • 沒有1
  • 很少2
  • 有時3
  • 經(jīng)常4
  • 總是5
(1)您感到胸悶或腹部脹滿嗎?
(2)您感覺身體沉重、不輕松或不爽快嗎?
(3)您感覺腹部肥滿松軟嗎?
(4)您有額頭油脂分泌過多嗎?
(5)您嘴里有黏黏的感覺嗎?
31.
7
  • 沒有1
  • 很少2
  • 有時3
  • 經(jīng)常4
  • 總是5
(1)您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎?
(2)你容易生痤瘡或瘡癤嗎?
(3)您感到口苦或嘴里有異味嗎?
(4)您大便黏滯不爽、有解不盡的感覺嗎?
(5)您小便時尿道有發(fā)熱感、尿色濃/深嗎?
32. 8
  • 沒有1
  • 很少2
  • 有時3
  • 經(jīng)常4
  • 總是5
(1)您身體上有哪里疼痛嗎?
(2)您面色晦黯或容易出現(xiàn)褐斑嗎?
(3)您容易有黑眼圈嗎?
(4)您容易忘事(健忘)嗎?
(5)您口唇顏色偏黯嗎?
33. 9
  • 沒有1
  • 很少2
  • 有時3
  • 經(jīng)常4
  • 總是5
您容易失眠嗎?

成年人健康自我管理能力測評量表

請在最能反應(yīng)您實際情況或想法的程度上打“√”,所有條目均為單選，請不要多選或漏選。

（注：單位的換算：50克為1兩，500克為1斤。）

34.

健康自我管理行為分量表

（請您根據(jù)近半年內(nèi)發(fā)生以下行為的頻率填寫）

  • 總是5
  • 經(jīng)常4
  • 有時3
  • 偶爾2
  • 從不1
一日三餐規(guī)律
飲食清淡
科學(xué)分配早中晚餐的比例（早吃好，中吃飽， 晚吃少）
每天注重不同種類的食物搭配（達(dá) 15 種以上， 包括蔥、姜、蒜、肉、蔬菜等）
每天至少喝 1200ml 左右的清水（約6 杯 )
根據(jù) 自身情況或?qū)I(yè)人員建議選擇 運動項目、運動強(qiáng)度及時間
充分利用鍛煉與休息的場所和時間
每天堅持至少3次的體育鍛煉，每次鍛煉時間在30分鐘以上
鍛煉以有氧運動為主（如慢跑、散步、太極拳 、游泳、騎車、打球等）
鍛煉后及時合理的補(bǔ)充水分或鹽分
服藥時，會注意標(biāo)簽、有效期及使用說明
當(dāng)身體出現(xiàn)不適時，及時到醫(yī)院就診
就醫(yī)時，積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療或處理
就醫(yī)時，能清楚的像醫(yī)生介紹自己的病情
35.

健康自我管理認(rèn)知分量表

（請根據(jù)您對以下認(rèn)知的贊同程度填寫）

  • 同意5
  • 比較同意4
  • 不確定3
  • 不太同意2
  • 不同意1
有良好的人際關(guān)系可促進(jìn)健康
有良好的生活或工作環(huán)境可促進(jìn)健康
家人或朋友會對自身健康管理起監(jiān)督作用
家人或朋友會對自身健康管理起榜樣作用
接種疫苗是預(yù)防一些傳染病較經(jīng)濟(jì)、有效的措施
合理使用保健藥品或器材，在一定程度上可以改善體質(zhì)或緩解病情
聽從醫(yī)務(wù)人員的建議是保持健康的途徑之一
飲食、運動、心態(tài)等是影響健康的重要因素
少吸煙、多運動、平衡膳食可減少心腦血管疾病的發(fā)生
36.

健康自我管理認(rèn)知分量表

（您對踐行以下行為或完成以下任務(wù)具備多少信心）

  • 有信心5
  • 較有信心4
  • 不確定3
  • 不太有信心2
  • 沒信心1
執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員制定的治療方法或建議
能較好控制自己，不受他人不良嗜好的影響
改變不良的生活方式，采取自我保健行為
出現(xiàn)健康問題，能正確應(yīng)對
能判斷有害健康的行為、活動或事物
37.

健康自我管理環(huán)境分量表

（請根據(jù)您利用健康資源或營造健康環(huán)境的行為發(fā)生的頻率填寫）

  • 總是
  • 經(jīng)常
  • 有時
  • 偶爾
  • 從不
定期清潔消毒生活物品或設(shè)備
保持工作和生活環(huán)境的整潔
注意飲食衛(wèi)生和安全
營造良好的睡眠環(huán)境（包括光線、聲音、 溫度 等）
當(dāng)室內(nèi)空氣不好時，通過多種方式改善 ( 如開窗通風(fēng)、室內(nèi)放置植物）
了解或利用相應(yīng)的醫(yī)療保險（例如:醫(yī)保報銷程度、藥品、診療項目）
關(guān)注或利用相關(guān)醫(yī)療政策（例如：新醫(yī) 改、新 農(nóng)合政策）
恰當(dāng)利用身邊的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)（例如： 選擇適 宜的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診）
需要時，主動向他人尋求幫助或支持
充分利用所獲取的健康知識

修訂版多囊卵巢綜合征生活質(zhì)量調(diào)查量表PCOSQ

（調(diào)查多囊卵巢綜合征主要臨床表現(xiàn)對患者生活質(zhì)量的影響程度）

38. （體毛相關(guān)）以下問題對您生活的影響程度
  • 非常嚴(yán)重1
  • 嚴(yán)重 2
  • 中等嚴(yán)重3
  • 有些嚴(yán)重4
  • 一點 5
  • 幾乎沒有6
  • 無 7
下巴上有明顯的毛發(fā)
上唇有明顯毛發(fā)
臉頰有明顯毛發(fā)
身體有明顯毛發(fā)
因體毛過多的尷尬程度
39. （痤瘡相關(guān)）以下問題對您生活的影響時長/影響程度
  • 一直/非常嚴(yán)重1
  • 大部分時間/嚴(yán)重 2
  • 較長時間/ 中等3
  • 有時/有些 4
  • 很少/有點 5
  • 幾乎沒有6
  • 從來沒有/無7
因為痤瘡情緒低落
因為痤瘡感到自己沒有吸引力
您覺得痤瘡對您生活的影響程度
月經(jīng)期間痤瘡癥狀對您生活的影響程度
40. （體重相關(guān)）以下問題對您生活的影響時長
  • 一直 1
  • 大部分時間2
  • 較長時間 3
  • 有時 4
  • 很少 5
  • 幾乎沒有 6
  • 從來沒有 7
擔(dān)心體重超重
因為超重覺得自己不性感
感覺控制體重有困難
感覺很難維持理想體重
努力減肥過程中總有 挫敗感
很容易勞累
41. （月經(jīng)相關(guān)）以下問題對您造成的困擾程度
  • 非常嚴(yán)重 1
  • 嚴(yán)重 2
  • 中等嚴(yán)重 3
  • 有些嚴(yán)重4
  • 一點 5
  • 幾乎沒有 6
  • 無 7
腹脹
痛經(jīng)
經(jīng)期頭痛
月經(jīng)周期不規(guī)則
月經(jīng)周期延后
42. （不孕相關(guān)）以下情緒對您的影響時長
  • 一直 1
  • 大部分時間2
  • 較長時間3
  • 有時 4
  • 很少 5
  • 幾乎沒有 6
  • 從來沒有 7
因不孕問題傷心
擔(dān)心自己的不孕問題
害怕不能夠生孩子
43. （情緒相關(guān)）以下情緒對您的影響時長（注：PCOS指多囊卵巢綜合征）
  • 一直 1
  • 大部分時間2
  • 較長時間3
  • 有時 4
  • 很少 5
  • 幾乎沒有 6
  • 從來沒有 7
感覺PCOS癥狀控制不佳
因患PCOS感到情緒波動
因患PCOS情緒低落
因患PCOS感到擔(dān)憂
因患PCOS感到敏感
因患PCOS感到自卑
擔(dān)心自己患癌癥
44. 身高：_________cm      體重：_______Kg
腰圍：_________cm      臀圍：_______cm（若不清楚腰圍以及臀圍可以填寫0，門診就診時現(xiàn)場測量）
45. 感謝您填寫這份問卷，請您在下方簽名以確保此份問卷為本人填寫。
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