高血壓患者睡眠質(zhì)量調(diào)查\n
1. 性別
女
男
2. 年齡
3. 文化程度
初中及以下
高中及中專
大專
本科及本科以上
4. 居住地
城鎮(zhèn)
農(nóng)村
5. 婚姻狀況
已婚
未婚
喪偶
離婚
6. 是否吸煙
是
否
7.
是
否
8. 1在最近一個(gè)月中,您晚上上床睡覺通常是()點(diǎn)鐘。
9. 2在最近一個(gè)月中,您每晚通常要多長時(shí)間才能入睡(從上床到入睡):()分鐘。
10. 3在最近一個(gè)月中,您每天早上通常( )點(diǎn)鐘起床。
11. 4在最近一個(gè)月中,您每晚實(shí)際睡眠的時(shí)間為( )小時(shí)(注意不等同于臥床時(shí)間,可以有小數(shù))。
12. 5在最近一個(gè)月中,您是否因下列情況而影響睡眠,從 中選擇一項(xiàng):5a入睡困難(不能在30分鐘內(nèi)入睡)
(1)無
(2)不足1次/周
(3)1-2次/周
(4)3次或以上/周
13. 5b夜間易醒或早醒
(1)無
(2)不足1次/周
(3)1-2次/周
(4)3次或以上/周
14. 5c夜間去廁所
(1)無
(2)不足1次/周
(3)1-2次/周
(4)3次或以上/周
15. 5d呼吸不暢
(1)無
(2)不足1次/周
(3)1-2次/周
(4)3次或以上/周
16. 5e大聲咳嗽或鼾聲高
(1)無
(2)不足1次/周
(3)1-2次/周
(4)3次或以上/周
17. 5f感覺冷
(1)無
(2)不足1次/周
(3)1-2次/周
(4)3次或以上/周
18. 5g感覺熱
(1)無
(2)不足1次/周
(3)1-2次/周
(4)3次或以上/周
19. 5h做噩夢
(1)無
(2)不足1次/周
(3)1-2次/周
(4)3次或以上/周
20. 5i疼痛不適
(1)無
(2)不足1次/周
(3)1-2次/周
(4)3次或以上/周
21. 5j其他影響睡眠事情( )
(1)無
(2)不足1次/周
(3)1-2次/周
(4)3次或以上/周
22. 6近1個(gè)月您的睡眠質(zhì)量
(1)很好
(2)較好
(3)較差
(4)很差
23. 7近1個(gè)月您是否經(jīng)常使用催眠藥物才能入睡
(1)無
(2)不足1次/周
(3)1-2次/周
(4)3次或以上/周
24. 8近1個(gè)月您是否經(jīng)常感到困倦
(1)無
(2)不足1次/周
(3)1-2次/周
(4)3次或以上/周
25. 9近1個(gè)月您是否經(jīng)常感到做事精力不足
(1)無
(2)不足1次/周
(3)1-2次/周
(4)3次或以上/周
26. 睡前血壓
27. 晨起血壓
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