第十一次調查

1. 調查對象編號（或調查對象姓名）：
2. 隨訪日期：
3. 是否正常隨訪：
尊敬的醫(yī)務工作者:
       您好！誠摯感謝您繼續(xù)參與本研究。本次隨訪旨在了解您近期健康狀況，所有信息均嚴格保密，僅用于科研分析。請您根據(jù)實際情況填寫。
第一部分 癥狀篩查
4. 上次隨訪時，您是否正在流感樣癥狀病程期間（整個病程期間有過發(fā)熱（≥37.3℃），且伴咳嗽或咽痛之一）
5. 上次隨訪至本次隨訪期間，您是否存在流感樣癥狀：起病急，發(fā)熱（≥37.3℃），且伴咳嗽或咽痛之一
6. 是否為本次病程首次隨訪
7. 病程中最高體溫為：___℃
8. 發(fā)熱癥狀出現(xiàn)日期
9. 病程中是否有：咳嗽
10. 咳嗽癥狀出現(xiàn)日期
11. 病程中是否有：咽痛
12. 咽痛癥狀出現(xiàn)日期
13. 當下，您本次的感染癥狀是否已完全消失
第二部分 就醫(yī)情況及費用調查
以下內容旨在了解您近期感染的就醫(yī)及花費情況，請幫助我們回顧一下您本次出現(xiàn)呼吸道不適癥狀后的就醫(yī)和用藥等相關情況:
14. 癥狀消失日期
15. 為緩解癥狀，您自行購買藥物的總花費: 元（若未購買，請?zhí)睢?”）
16. 在此次生病期間，您是否因這些癥狀前往醫(yī)院的門診/急診就診?
17. 就診日期
18.
總的醫(yī)療費用（掛號、檢查、藥品等，以票據(jù)為準）：___元
其他非直接醫(yī)療總花費（如交通費、營養(yǎng)費等）：___元
19. 此次生病是否導致您需要請假（或無法正常工作/學習，包括調休）?
20. 累計請假/休息天數(shù)_____天（可以是小數(shù)，如0.5天）
21. 在此次生病期間，您是否服用過抗流感病毒藥物?
22. 首次服用時間
23. 藥品名稱（可多選）
24. 您的癥狀是否曾加重到需要住院治療?
25. 入院日期：
26. 出院日期：
27.
總的住院花費（以票據(jù)為準）：_______元

住院期間的其他非直接醫(yī)療總花費（如交通費、營養(yǎng)費、看護費等）______元

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