臺山市某社區(qū)老年人積極心理健康調(diào)查問卷
一、一般資料
1.年齡:周歲
2.性別:
A男
B女
3.宗教信仰:
A無
B佛教
C基督教
D伊斯蘭教
E其他
4.婚姻狀況:
A未婚
B已婚
C離異
D喪偶
5.文化程度:
A文盲
B小學
C初中
D高中或中專
E大專
F本科及以上
6.是否有養(yǎng)老退休金:
A是
B否
7.家庭人均月收入:
A≤1000元
B1001-1500元
C1501-2000元
D≥2000元
8.子女數(shù)量:個
9.養(yǎng)老模式:
A機構養(yǎng)老
B家庭養(yǎng)老
C個人養(yǎng)老
10.是否患有慢性?。?/legend>
A是
B否
11.每周體育鍛煉頻率:
A0次
B1-2次
C3-4次/周
D5次以上/周
12.是否掌握使用智能手機:
A是
B否
二、請您根據(jù)實際情況在相應的空格內(nèi)打“√”
1.面對未來我很樂觀
A從不
B很少
C有時
D經(jīng)常
E總是
2.我感覺自己很有用
A從不
B很少
C有時
D經(jīng)常
E總是
3.我感覺很放松
A從不
B很少
C有時
D經(jīng)常
E總是
4.我很樂意跟別人相處
A從不
B很少
C有時
D經(jīng)常
E總是
5.我感覺精力充沛
A從不
B很少
C有時
D經(jīng)常
E總是
6.我能很好的處理問題
A從不
B很少
C有時
D經(jīng)常
E總是
7.我的頭腦一直很清醒
A從不
B很少
C有時
D經(jīng)常
E總是
8.我一直都自我感覺良好
A從不
B很少
C有時
D經(jīng)常
E總是
9.我感覺和別人關系很親近
A從不
B很少
C有時
D經(jīng)常
E總是
10.我一直都很自信
A從不
B很少
C有時
D經(jīng)常
E總是
11.面對問題,我能做出自己的決定
A從不
B很少
C有時
D經(jīng)常
E總是
12.我一直都有被關愛的感覺
A從不
B很少
C有時
D經(jīng)常
E總是
13.我對新事物很感興趣
A從不
B很少
C有時
D經(jīng)常
E總是
14.我感覺很愉快
A從不
B很少
C有時
D經(jīng)常
E總是
再次感謝您的作答
http://www.partypopdesigns.com/vm/eYvt9i5.aspx
關閉
更多問卷
復制此問卷